试论寓意草与中医临证议病的传统

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1、试论《寓意草》与中医临证议病的传统【摘要】《寓意草》为清代医家喻嘉言所撰医案专著。喻嘉言强调议病，既然“议病”是对病因、病机、证候进行分析，对治则、治法、选方、用药进行阐释的过程，那么它必是依据“诊”而发生，并成为“治”的前提，那么它便是必定发生的。当然，“议病”虽不可或缺，却未必都能形诸语言和文字，并通过文献的载述流传下来。喻嘉言撰《寓意草》，强调“先议病后用药”，并提出“议病式”，对中医医案学是有贡献的。从文献载述的内容来看，“议病”始于西汉淳于意，两晋以下而至隋唐尚无医案专书出现，史传所载并不出自医家手

2、撰，因而“议病”环节略显薄弱，但仍有痕迹可寻。【关键词】寓意草；喻嘉言；议病1“议病”内涵的剖析喻嘉言强调议病。“与门人定议病式”分为两层意思，自“某年某月”至“不必演文可也”为第一层，讲医案格式；其后至结束为第二层，讲格式之所以如此的理由。他还强调这种医案格式“允为医门矜式，不必演文可也”［1］。实际的情况是，医案格式“不必演文”，但“议病”则不可能不“演文”。综观喻嘉言之案，其特点正在“反覆推论，务阐审证用药之所以然”［2］13868，如不“演文”是不能透彻的。再者，“议”11为议论、讨论的意思，医案载录

3、临床诊疗过程，自然不可能通篇为“议”，而只能是夹叙夹议，且以“叙”为主干，以“议”为枝叶。喻嘉言强调“先议病后用药”，是有鉴于一些医家但载病状，而不分析病状之所以出现的原因；但载方药，而不表述方药之所以应用的理由。于是才“反覆推论”，“演文”以“议病”的。如治钱仲昭伤寒发癍危症奇案：钱仲昭患时气外感，三五日发热头疼，服表汗药，疼止，热不清，口干唇裂，因而下之，遍身红癍，神昏谵妄，食饮不入，大便复秘，小便热赤。脉见紧小而急。谓曰：此症全因误治。阳明胃经表里不清，邪热在内，如火燎原，津液尽干，以故神昏谵语。若癍转

4、紫黑，即刻死矣。目今本是难救，但其面色不枯，声音尚朗，乃平日足养，肾水有余，如旱田之侧有下泉未竭，故神虽昏乱而小水仍通，乃阴气未绝之征，尚可治之。不用表里，单单只一和法，取七方中小方而气味甘寒者用之，惟如神白虎汤一方足以疗此。盖中州元气已离，大剂、急剂、复剂俱不敢用，而虚热内炽，必甘寒气味方可和之耳。但方虽宜小，而服药则宜频，如饥人本欲得食，不得不渐渐与之，必一昼夜频进五七剂，为浸灌之法，庶几邪热以渐而解，元气以渐而生也。若小其剂，复旷其日，纵用药得当，亦无及矣。如法治之，更一昼夜而病者热退神清，脉和食进，其

5、癍自化。自“此症全因误治”至“亦无及矣”，皆是“演文”以“议病”。《清史稿》称其“11凡诊病，先议病，后用药。又与门人定议病之式，至详审。所载治验，反覆推论，务阐审证用药之所以然，异于诸家医案但泛言某病用某药愈者，并为世所取法”［2］13868，说的正是这一过程。因此，喻嘉言虽提出“议病式”，但“议病”的真正内涵主要是对病因、病机、证候进行分析，对治则、治法、选方、用药进行阐释的过程，而非是医案格式的全部。2中医临证“议病”的源流既然“议病”是对病因、病机、证候进行分析，那么对治则、治法、选方、用药进行阐释的

6、过程，必是依据“诊”而发生，并成为“治”的前提。当然，“议病”虽不可或缺，却未必都能形诸语言和文字，并通过文献的载述流传下来。所以，不存在没有“议病”过程的诊疗实践，只有“议病”记载缺项的医案文献。“议病”开创于西汉淳于意。淳于意获罪而终被赦免，对汉文帝不能不怀着感恩的心理。他撰述“诊籍”，是因为汉文帝“诏召问所为治病死生验者几何人也，主名为谁”［3］2796。于是，淳于意不仅回答了汉文帝所问，而且进行了详细阐说。如：“臣意尝诊安阳武都里成开方，开方自言以为不病，臣意谓之病苦沓风，三岁四支不能自用，使人喑，喑

7、即死。今闻其四支不能用，喑而未死也。病得之数饮酒以见大风气。所以知成开方病者，诊之，其《脉法奇咳》言曰：气相反者死。切之，得肾反肺，法曰三岁死也。”［3］281211我们不能不认为淳于意是在“议病”。两汉以至隋唐，医案多见于史书医家传记，而非医家手撰，但仍有“议病”的痕迹可寻。如《三国志》载：“李将军妻病甚，呼佗视脉。曰：伤娠而胎不去。将军言：闻实伤娠，胎已去矣。佗曰：案脉，胎未去也。将军以为不然。佗舍去，妇稍小差。百余日复动，更呼佗。佗曰：此脉故事有胎。前当生两儿，一儿先出，血出甚多，后儿不及生。母不自觉，

8、旁人亦不寤，不复迎，遂不得生。胎死，血脉不复归，必燥著母脊，故使多脊痛。今当与汤，并针一处，此死胎必出。汤针既加，妇痛急如欲生者。佗曰：此死胎久枯，不能自出，宜使人探之。果得一死男，手足完具，色黑，长可尺所。”［4］宋元是中国医学大发展的时代，医案也从此期开始形成专学。宋代钱乙《小儿药证直诀》载案23则，皆为钱乙治验，其中多有“议病”内容。如：“段斋郎子四岁，病嗽，身热吐痰，数日而咯血。前医以桔梗汤