二尖瓣置换术后出血情况的多因素分析

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1、中山大学硕士学位论文二尖瓣置换术后出血情况的多因素分析姓名：张平川申请学位级别：硕士专业：外科学指导教师：钟佛添2003.5.26中山大学硕士学位论文中文摘要二尖瓣置换术后出血情况的多因素分析中山大学附属第一医院心胸外科，广州(510080)硕士研究生：张平川导师：钟佛添教授中文摘要扫?，0U～．、体外循环(extracorporealcirculation，ECC)术后出血一直是心外科医生关注的问题。本文拟通过多因素回归分析的统计手段，对ECC术后出血的影响因素进行初步探讨。目的是为临床工作和以后的进一步研／究提供一些线索。佃前，ECC术后出血机制研究不断

2、深入，大宗控制良＼好的临床试验也不断展开，这使得作者认为有必要对ECC术后出血情况进行重新审视。ECC术后出血总的来讲包括两方面的原因。一是由于术中止血不彻底所引起的出血，即外科原因引起的出血。而更多的ECC术后出血是由于微血管出血，即由渗血所引起。ECC期间，血液稀释，机械损耗，止血系统(hemostaticsystem)的异常激活，继之凝血因子、血小板大量异常消耗是ECC术后出血的主要原因。大量研究同时认为ECC时扩大的全身炎症反应也对止血系统造成影响。目前，已经有多种药物和非药物的方法用以削弱ECc时凝血系统和纤溶系统的异常激活，以及保护血小板避免其数

3、目减少和功能损害。材料与方法连续调阅中山大学附属第一医院心胸外科自1994年1月1日至2002年8月31日体外循环心脏直视二尖瓣置换术(MVR，MitralValve中山大学硕士学位论文中文摘要Replacement)病历共402份。年龄10岁一70岁，平均38．8±12．0岁，男性165例(占41．0％)，女性237例(占59．0％)。病史3天一38年，平均7．28±7134年，术前心功能II级185例(46．0％)，III级196例(48．8％)。IV级21例(5．2％)。术中发现65例(16．2％)心房内有血栓。第一次手术者35660(占88．6％)，

4、再次手术者(Redo)4660(占11．4％)，其中第二次手术者41例(占10．2％)，第三次手术者5例(占1．2％)。此外，在二次手术病60中，二尖瓣闭式扩张术后换瓣的病例4l例(占再次手术者的89．1％)，原发孔房缺术后，因二尖瓣关闭不全行而施行MvI毪例(4．3％)，左房粘液瘤摘除术后MvR2例(4．3％)，再次MvRl例(2．2％)。ECC术中使用含红细胞的预充液14264(35．3％)，不含红细胞，仅含血浆的预充液251例(62．4％)，仅含血浆代用品及晶体液的预充液960(2．2％)。术中使用鼓泡肺211例(52．5％)，膜肺19160(47．5

5、％)。入选的病64中，ECC术中预防性使用抑肽酶共121例(30．1％)，使用EACAl7160(42．5％)。术中ECC心肺转流时间39--347min(平均77．1±29．2min)，阻断主动脉时间2卜180min(平均45．6±15．3min)术后返回监护室立即测定动脉血气分析，其结果显示红细胞压积为24％一61％(平均37．5±5．0％)，手术当日下午测定肘静脉血血常规，血小板值为29—1159×10札(平均121．9±66．0×109／L)。206例(51．2％)术后追加使用鱼精蛋白。术后有760(1．7％)因出血原因再次开胸探查。15个体外循环术

6、后出血相关因素包括性别、年龄、病史、心功能、是否再次手术、预充成分、氧合器种类、是否使用抑肽酶、是否使用EACA、阻断主动脉时间、体外循环心肺转流时间，心脏内有无血栓、负责关胸的医师、术后的血小板(PLT)测定值、术后的红细胞压积(HCT)等。将患者手术当日的引流量除以患者体重作为引入统计计算的衡量出血量的指标，以下简称其为D1／kg。是否术后二次开胸探查是衡量术后出Tl中山大学硕士学位论文血的另一重要指标，在本文中将作为另一因变量进行讨论。统计软件使用spss11．0版本。首先，描述9年来二尖瓣置换术后出血情况，了解变化趋势，并采用方差分析的方法判别各年份

7、之间出血情况有无显著性差异。其次，对出血情况影响因素的统计分析分两部分，其一，因变量为D1／kg，以前述体外循环术后出血相关因素作为影响因素，对其进行stepwise多因素回归分析；其二，因变量为是否术后二次开胸探查，以与第一部分相同的影响因素对其进行logistic多因素回归分析。具体统计分析过程二者基本相同。各备选因素首先采用单因素分析方法进行初步筛选，包括t-检验，方差检验等统计方法。在单因素初筛分析中取Q=O．30，进入回归分析的条件是p<0．30。在多因素回归分析中从方程中剔除的标准是p>0．15，入选标准p<0．10。结果1．1994年一2002

8、年出血量的变化趋势平稳，无显著上升或下降(方差分析p