(医疗保健)心脏病病人非心脏手术麻醉

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1、心脏病病人非心脏手术麻醉哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科术前评估心血管疾病性质程度和受累脏器的功能心功能分级手术创伤并存其它疾病麻醉和手术者的水平术中和术后治疗监测条件多因素心脏危险指数心肌梗死<6个月————10分年龄>70岁————5分第三心音颈静脉怒张等心衰——11分主动脉瓣狭窄——3分非窦性心律房早——7分室早>5次/分——7分胸腹大血管手术——3分急诊——4分PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHgK+<3mmol/L评估方法0——5分为1级6——12分为2级1——2级手术危险与一般人无大差别13——25分

2、3级应给予适当治疗改善心功后再手术>26分4级只行挽救生命的手术术前特殊检查ECG运动试验动态心电图超声心动图射血分数(EF)<0.35冠脉造影术前准备利尿药：酚噻嗪类低钾血容量不足术前2天停用洋地黄类药：地高辛术前1天停用抗高血压药：用至手术当天受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：适当减量控制肺感染加强营养心功能分级级别1级234屏气试验>30s20-30s10-20s10s临床表现体力活动无体力活动后轻微活动后不能平卧心悸气短心悸气短心悸气短端坐呼吸临床意义心功能正常心功能较差心功能不全心功能衰竭麻醉耐受良好正确处理充分准备延迟手

3、术EF>0.550.5—0.40.30.2CIL/min.m2>2.52.52.01.5CSEA心脏病有限的腰麻平面低浓度低剂量硬膜外衔接好低浓度小剂量分次注入麻醉前适当扩容吸氧早用小剂量麻黄素控制低血压心律失常良性窦性心动过缓<60次/分窦性心动过速>100次/分阵发性室上性心动过速160-250次/分房扑和房颤120-160次/分恶性室性早搏(二.三联律)阵发性室性心动过速室扑和室颤传导阻滞室内传导阻滞:左　右束支阻滞Ⅰ传导阻滞Ⅱ传导阻滞Ⅲ传导阻滞处理：阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺

4、素5-10μg起搏器围术期严重心律失常的处理1心动过缓<40次/分阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10μg2心动过速>150次/分(小儿>180次/分)艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150μg/kg心衰西地兰0.2-0.4mg代偿性病因治疗3阵发性室上性心动过速血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150μg/kg心衰胺碘酮150mg西地兰0.4mg＋艾司洛尔0.5-1mg/kg预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg４室性心律失

5、常（早搏→室速→室颤）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg同步(非同步)电复律胸外100Ws胸内5-10Ws交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg补充钾　镁５％NaHCO31-2ml/kg提高心肌室颤阈心力衰竭概念:心脏泵血功能不全综合征分类:低心排高心排充血性左心衰:二尖瓣主动脉瓣高血压容量负荷过重→肺充血水肿右心衰:肺动脉高压→体循环淤血左心衰→肺充血→肺动脉高压→右心负荷过重→右心衰→全心衰原因:①心梗心肌炎②后负荷↑高血压二尖瓣与主动脉瓣狭窄③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全输液↑④心包填塞⑤肺部疾病血流动力学:

6、心排血量↓临床表现:左-血压↓心率↑呼吸困难粉色痰右-外周充血围术期急性心衰的处理纠正基础病因诱发因素高浓度吸氧PEEP3－10镇痛　静　减少氧耗　咪唑＋吗啡减轻心脏负荷　利尿　扩张血管增加心肌收缩力激素与麻醉相关心脏综合征病态窦房结综合征病因：窦房结功能障碍表现：心率慢　快慢交替诊断：阿托品心率＜９０次／分处理：起搏器禁用β受体阻滞剂预激综合征阵发性室上性心动过速麻醉准备：镇静麻醉管理：全麻避免用阿托品异搏定5-10mg阿－斯综合征心脑综合征：由心脏病引起脑缺血脑心综合征：由脑病引起心肌缺血艾森门格综合征先心病左向右分流→

7、肺动脉高压→右向左分流→紫绀→低氧血症腔静脉综合征上腔静脉综合征：上腔静脉阻塞静脉压↑下肢输液下腔静脉综合征：下腔静脉阻塞上肢输液循环监测指标HR(次/min):正常60~90<50缓>160速BP(mmHg):SBP100~130DBP70~80MBP70~100<50低血压>110高血压脉压30~40<20心排量↓>50老年主动脉反流CVP(cmH2O):6~12影响动静压的因素每搏输出量：收缩压高低－－多少外周阻力：舒张压高低－－大小心率：脉压循环血量和系统容量心脏收缩力体位呼吸BP与CVP原因处理BP↓CVP↓容量↓

8、↓充分补液BPCVP↓容量↓适当补液BP↓CVP↑心衰容量↑强心纠酸BPCVP↑V血管收缩扩V血管BP↓CVP心衰容量↓补液试验呼吸监测指标空气SpO2(%)95~99氧>97PaO2(mmHg)80~100氧合指标低氧血症SpO2<90PaO2<60严重缺氧SpO2<75PaO2<40P