三尖瓣切开技术在室间隔缺损修补术中的应用

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1、三尖瓣切开技术在室间隔缺损修补术中的应用作者：谢晓勇，吴文森，张赋，杨柳山，龙驹，江毅【摘要】目的探讨经右房、三尖瓣径路采用三尖瓣适当切开技术(TVD)是否会加重三尖瓣术后反流。方法将92例先天性心脏病室间隔缺损患者分为治疗组TVD组（n=32）与对照组非TVD组(n=60)，术后用心脏彩超测量两组的三尖瓣的反流量（TI）及室间隔残余分流（RS）。结果TVD组与非TVD组之间年龄、体重、术中主动脉阻断时间、体外循环时间、直接缝合率、TI、RS等差异无显著性(P>0.05)。结论TVD不会加重术后三尖瓣反流。【关键词】室间隔缺损；三尖

2、瓣；外科手术　　经右心房、三尖瓣径路进行室间隔缺损(VSD)修补术过程中已广泛使用。在采用该技术有时VSD暴露不清楚，必须采用三尖瓣适当切开技术（TVD）暴露。TVD技术是否会加重三尖瓣术后反流？我们对我科2002年1月1日～2006年5月31日室间隔缺损手术治疗，并结合经右房、三尖瓣径路修补的经验进行总结、分析，现报道如下。　　1资料与方法6　　1.1一般资料本组病例共92例，均经心脏彩超检查证实为先天性心脏病室间隔缺损(VSD)，其中男54例，女38例，男女之比为1.4∶1；年龄为8.56±7.35岁；体重为32.12±12.41kg

3、；缺损部位：干下型12例(13.04%)，嵴内型8例(8.72%)，膜周部缺损67例(72.83%)，5例（5.43%）未具体分型；缺损直径为0.3～3.0cm；合并畸形18例(19.57%)，其中伴永存左上腔、上腔静脉缺如2例(2.17%)，伴佛氏窦瘤破裂、主动脉瓣关闭不全2例(2.17%)，动脉导管未闭（PDA）6例(6.52%)，房间隔缺损（ASD）8例(8.69%)；合并肺动脉高压28例(30.43%)，膜周部21例，干下型7例，其中重度肺动脉高压9例(9.78%)为膜周部；术前三尖瓣轻度反流21例(22.82%)，三尖瓣中度反流

4、2例(2.28%)。　　1.2分组方法病人分为治疗组TVD组（n=32）与对照组非TVD组(n=60)包括右房、三尖瓣径路非切开组及右室流出道径路组。其中VSD缺损闭合方式：单纯直接缝合21例(22.83%)，加垫连续缝合71例(77.17%)；经右房、三尖瓣径路79例(85.87%)，经右心流出道切口13例(14.13%)；采用TVD32例(34.78%)，非TVD组60例（65.22％）。　　1.3手术方法6所有手术均在全麻中低温体外循环下进行，本组均用吸入静脉复合麻醉，气管插管，桡动脉有创测压，鼓泡或膜式氧合器。胸部正中切口，常规建

5、立体外循环，采用主动脉根部直接灌注冷含血停跳液或4℃含钾晶体液心脏停搏液保护心肌，采用中低温心脏停跳体外循环。修补方法：干下型采用右室流出道切口，采用进口4-0Proline滑线心包补片连续缝合修补或直接缝闭；膜周部及嵴内型采用右房切口，三尖瓣切开或不切开，用小拉钩牵拉三尖瓣暴露VSD，采用进口4-0Proline滑线心包补片连续缝合修补，或直接缝闭，缝毕鼓肺检查，发现无残余漏。术毕心脏经电击去颤复跳8例，余均自动复跳，5例术后心外膜放置起搏导线预防治疗，术后常规使用多巴胺强心，合并肺动脉高压者使用硝酸甘油或硝普钠控制血压。　　2结果　　

6、TVD组与非TVD组之间年龄(5.21±1.56岁vs5.56±1.24岁)和体重(19.41±12.52kgvs18.56±11.27kg)，术中主动脉阻断时间(38.90±26.28minvs42.10±29.34min)、体外循环时间(54.40±20.75minvs58.3±36.29min)、直接缝合率(10/32vs11/60)等差异无显著性(P>0.05)。术后TVD组发生少量三尖瓣反流(TI)11例，非TVD组发生少量TI8例，术后TVD组发生小量残余分流(RS)2例，非TVD组发生小量RS4例，两组均未发生大量TI

7、和RS。小量TI和RS两组之间差异无显著性(P>0.05)。两组死亡2例，TVD组1例死于严重的肺部感染，非TVD组1例死于严重低心排量综合征，TVD组1例手术后出现脑栓塞，经治疗痊愈。两组未发生完全性房室传导阻滞，无肺动脉高压危象。　　3讨论6　　3.1经右房、三尖瓣径路在VSD术中的优势VSD为常见的先天性心脏病，在VSD中，膜周部占76%［1］。经右房、三尖瓣径路主要应用于膜周部及嵴内型VSD者，因此在VSD手术中具有非常多的运用机会。经右房、三尖瓣径路进行手术，可以避免右室切口所致的心肌损伤，不仅可以保持右室解剖结构的完整，

8、且可保护右室的收缩功能，以利术后心功能的早日恢复，此点对于合并肺动脉高压的病人尤为重要。本组VSD病人无一例术后出现肺动脉高压危象，显示右房、三尖瓣径路在VSD修补中的益处。由于koch三角和