附表1食品生产许可证年监督审查企业自查申报表

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1、附表1食品生产许可证年度监督审查企业自查申报表申证单元：食品生产许可证编号:企业名称：企业代码：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话及传真：填报日期：年月日填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。国家质量监督检验检疫总局印制企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表现法

2、人代表经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时卫生许可证编号现卫生许可证编号获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积米2获证时建筑面积米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金万元*年总产值万元*年销售额万元*年缴税金额万元*年利润万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业

3、代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。食品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名称型号规格年需要量（单位）标准代号生产厂及国别验货方式注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受各级质量监督抽查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检验类别产品名称批号检验日期是否合格不合格原因说明注：检验类别应填写国家抽查、省级抽

4、查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验。食品生产许可证年审自查表企业名称(盖章)：填表日期：年月日年审项目条款号年审项目自查记录自查情况说明自查人签字1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况□停产□停产一年以上□转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况□符合□基本符合□不符合3企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、改变生产条件、降低质量标准现象□正常□出现问题4企业有无变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续□无□有□已办理更名手

5、续5企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续□已迁址（或增设生产场点）□生产条件已发生变化□已办理更名手续6是否有重大质量改进活动□无□有食品生产许可证年审自查表（续）年审项目条款号年审项目自查记录自查情况说明自查人签字7获证产品有无增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续□有增扩□无增阔□变更□未变更8获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）□已标明□未标明9获证产品在各级质量监督检查中，有无不合格的情况□有□无10是否有

6、重大质量投诉事件，及后处理情况。□无□有11企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为□无□有12产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的符合性□符合□不符合食品生产许可证获证企业年审自查报告企业自查结论根据《食品生产加工企业质量安全监督管理办法》和食品生产许可证年审的有关规定，本企业于年月日至年月日对年审内容进行了自查。经审查本企业在上一年度内□有□无不符合项。经综合评价，企业年审自查结论是：。企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章)年月日质量技术监督部门审定

7、意见生产条件是否发生重大变更□是□否变更后是否持续符合发证条件□是□否整改后□符合□不符合自检企业的检验情况和送检情况□符合□不符合委托出厂检验企业的委托检验情况□符合□不符合违规问题：□无□有年审整改情况：□符合□不符合年审结论：□合格□复查合格□不合格年月日（盖章）省局、受理局、企业各保留1份，受理局并将年审情况及时录入数据库。