工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表

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1、附件1：工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表（20年度）产品名称：企业名称：（盖章）企业代码：住所：邮政编码：联系人：联系电话：填报日期：年月日合肥市工业产品生产许可证办公室印制3填表说明：1、填写要实事求是，不得弄虚作假；2、自查申报表一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印；3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；6、填写附表时如空间不够，可自行附页；7、自查申报表封面应加盖企业公章。3企业基本情况年变化一览表获证时企

2、业名称现企业名称获证时企业生产地址现企业生产地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时上级主管单位现上级主管单位获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业组织机构DAIMA代码现企业组织机构代码获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积米2获证时建筑面积米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金万元年总产值万元年销售额万元年缴税金额万元年利润万元3企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表序号姓名性别年龄职务职称文化程度专业工作岗位4主要生产设备、

3、工装明细表序号产品单元名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别购置日期注：该表应按照产品对应的实施细则要求填写，不得遗漏。14主要原材料、外购件和外协件明细表序号名称型号规格年需量标准代号生产单位14主要检测仪器、设备明细表序号产品单元名称规格型号精度等级数量完好状态使用场所生产厂及国别购置日期注：该表应按照产品对应的实施细则要求填写，不得遗漏。14产品标准情况一览表序号国家/行业/企业标准名称获证时标准号现标准号标准的变化情况注：标准的变化情况填写“有”、“无”。14企业生产场点变化情况一览表序号原生产场点地址现生产场点地址生产场点地址变

4、化情况注“生产场点地址变化情况应填写“有”、“无”。如填写“有”应说明何时发生变化，是否按照规定办理相关手续。14企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表序号获证产品名称申证单元规格型号生产许可证编号发证时间到期时间14企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表序号检验类别产品名称检验日期合格与否不合格项目及不合格原因说明整改复查情况注：1．检验类别是指企业获证产品在生产、流通领域接受的国家监督抽查、省级监督抽查、省级定期监督检查、市级监督抽查、市级定期监督检查；2．不合格项目是指检验出现的不合格检验项目；不合格原

5、因说明是指不合格产品产生的原因；3．整改复查情况是指企业是否完成整改，整改复查结果是否合格。14企业获证产品委托加工备案情况序号产品名称委托（被委托）加工企业名称委托加工备案情况注：1．本表是指获证企业存在委托或被委托生产获证产品情况填写；2．如无委托或被委托两种情况，则在产品名称、委托（被委托）加工企业名称、委托加工备案情况栏目填写“无”即可。14企业工业产品生产许可证年审自查表企业名称(盖章)：填表日期：年月日序号年审项目企业自查记录符合性说明自查人签字1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况2企业生产条件是否符合发证时的条件

6、，有无严重不符合的情况3企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、生产条件改变、质量标准降低现象4企业有无变更名称，是否按规定办理生产许可证更名手续5企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否已办理生产许可证变更手续14企业工业产品生产许可证年审自查表（续）序号年审项目企业自查记录符合性说明自查人签字6获证产品有无增加单元、扩增规格，是否已办理生产许可证变更手续7获证产品是否已按规定标注生产许可证编号和标志8获证产品在市级以上质量监督检查中，有无不合格的情况9企业有无其他列入生产许可证管理但未获证的产品10企业有无涂改

7、、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为11企业是否按照标准要求进行出厂检验，检验报告或检验记录数据与《实施细则》中相关标准是否相符合，检验记录是否完整注：1．企业自查记录是指企业根据每栏前年审项目内容开展自查的结果，应该填写具体内容，不能简单填写符合或不符合；2．符合性说明栏目填写“符合”或“不符合”；3．自查人签字是指该栏目年审内容检查人签名，不一定均是企业负责人。14工业产品生产许可证获证企业年度监督审查报告企业名称企业地址产品名称邮编电话申证单元联系人传真企业自查结论根据《工业产品生产许可证年度监督审查管理规定》和《产品生产

8、许可证换（发）证实施细则》，本企业于年月日至年月日对生产条件进行了自查。经审查本企业在上一年度内有如下不符合：1．2．3．4.经综合评价，本审查组对该