慢病考核信息采集表

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1、2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴女1938-.0.181.512012-07-12120865700007不服药许秀淑女1945-06-061.552010-10-271641006700006规律徐秀婷女1948-11-231.582010-10-02180100900000

2、6间断张凤梅女1935-08-101.502011-03-151801004500006规律王献丰男1941-07-151.662011-03-1516010050100006规律王万章男1943-12-251.642010-10-01120806900006规律王凤明男1946-09-281.702010-10-091501006500006规律王志花女1947-12-221.582011-03-161881005000006规律赵金芝女1957-01-031.602011-12-041401087000006规律王月梅女194

3、3-05-031.622012-07-17160905000007间断2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴2013-11-16124785700007不服药是许秀淑2013-11-16134846500006规律是徐秀婷2013-11-16138889600006规律是张凤梅2013-11-16

4、136864400006规律是王献丰2013-11-1610670531007306规律是王万章2013-11-16116727100006不服是王凤明2013-11-16118826300006规律是王志花2013-11-16134865000006规律是赵金芝2013-11-16114746600006规律是王月梅2013-11-16136865200007规律是2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-

5、日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友女1941-06-181.632010-10-1514010011.46700006间断王金太男1946-08-061.582010-10-271308210.16400008规律郭银梅女1948-11-241.542010-11-10164867.377007607规律胡宝平女1970-08-161.562011-12-04130906.57200007规律武秀梅女1952-05-

6、011.482012-06-291561026.956007308间断吴玉莲女1946-11-271.622012-07-04150965.57200006规律王小刚男1976-09-201.672011-03-05110805.67500008规律韩贵芝女1949-08-151.542012-09-21122789.76300006规律王三子女1958-08-011.602010-10-08140906.86900007规律张月桂女1964-03-101.552012-07-0190605.66700008规律2013年保定市涞

7、源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访运动（分/次）摄盐情况服药情况随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）侯改友2013-10-16124786.86200006规律是王金太2013-10-16120786.86100008规律是郭银梅2013-11-20128806.375007607规律是胡宝平2013-11-09116746.77000007规律是武秀梅2

8、013-11-04110787.05500008规律是吴玉莲2013-11-12126846.770005306规律是王小刚2013-11-0310686.27300008规律是韩贵芝2013-11-07124766.96300006规律是王三子2