(医药卫生)瑞芬太尼在TIVA中的应用

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1、瑞芬太尼在TIVA中的应用侯丽宏第四军医大学西京医院麻醉科2009.04.26临床药理学瑞芬太尼是哌啶(Piperidine)衍生物瑞芬太尼对μ阿片受体有强亲和力,而对σ和κ受体的亲和力较低。对非阿片受体无明显的结合纳络酮为它的竞争性拮抗剂药代动力学瑞芬太尼的药代动力学属三室模型血浆和效应部位之间的平衡浓度半时值（t1/2keo）平均为1.3min时量相关半衰期(context-sensitvehalftime,t1/2cs)3~5mint1/2keo如果持续输注5个T1/2keo，可以认为效应室的药物浓度达到稳态时量相关半衰期（context-sensitivehalftime,t1/

2、2cs）是指按一定输注方案给药维持恒定血药浓度一段时间，停止输注后，中央室血药浓度降低50%所需时间在临床麻醉中，根据t1/2cs可很好地预测病人的苏醒时间常用麻醉药的时量相关半衰期芬太尼硫喷妥钠阿芬太尼丙泊酚瑞芬太尼输注时间(hr)Hughesetal1992分布瑞芬太尼静脉注射后起效快，单次注射后的峰浓度时间为1.5min,而芬太尼和吗啡的达峰浓度时间分别为3～4min和20min与成人和年长儿比较，瑞芬太尼在低龄组小儿中分布容积更大。对于老年人，由于体液量的减少一般达15%左右，所以瑞芬太尼的分布容积较小，清除率也低代谢瑞芬太尼的化学结构为哌啶环上连接一个酯的结构,容易被血液和组织中

3、的非特异性酯酶水解,以肝外代谢为主各年龄组药物的半衰期相似排泄临床剂量范围内瑞芬太尼的代谢基本不影响肾功能，也不受肾功能的影响瑞芬太尼酸瑞芬太尼的优点第一个真正意义上的超短效阿片类药物起效迅速、作用时间短消除迅速，连续输注无蓄积作用其消除受年龄、性别、体重的影响不大，不依赖于肝肾功能TIVATCI瑞芬太尼的不良反应低血压心动过缓呼吸抑制胸壁强直药效学瑞芬太尼的止痛作用是剂量依赖型的,有封顶效应(ceilingeffects)当瑞芬太尼血药浓度达到32μg/L时,作用达到顶峰呈剂量依赖型：静注2μg/kg使收缩压和心率有轻微的变化，当静注瑞芬太尼≤10μg/kg可使血压下降10%～40%，心

4、率轻微减慢瑞芬太尼和其他药物合用时，可引起血压较大幅度的降低和明显的心动过缓对血流动力学的影响呈剂量依赖型对呼吸的影响还取决于诸如年龄、内科一般情况、疼痛和其他刺激因素等，而且与给药方式有关呼吸抑制的发生在给药后的短暂几分钟内达到最强，6分钟大体恢复，15分钟左右完全恢复对呼吸功能的影响影响瑞芬太尼药代学和药效学参数的因素年龄体重采用总体重（TBW）计算用药量时肥胖病人瑞芬太尼血药浓度高于预期血药浓度。瘦体重（LBM）可影响瑞芬太尼药代和药效学参数。与TBW相比，LBM与中央室清除率、中央室与外周室分布容积密切相关，临床计算瑞芬太尼用药量应以瘦体重为佳男性LBM=1.1×体重－128×(体

5、重/身高)女性LBM=1.07×体重－148×(体重/身高)严重肝功能衰竭病人与一般病人CL、Vd、t1/2无明显区别肾功能衰竭时，瑞芬太尼的药物敏感性并不升高，剂量应用如常，苏醒也无改变肝肾功能温度可以影响血液和组织中的非特异性酯酶活性，所以体温可明显影响瑞芬太尼的药代学参数低温减慢瑞芬太尼代谢体温在失血性休克期间维持相同的瑞芬太尼血药浓度所需的瑞芬太尼量减少失血性休克基本不改变瑞芬太尼的药效学由于瑞芬太尼的快速代谢，失血性休克对其停药后的消除影响甚微休克与丙泊酚相互协同药物相互作用气管插管气管插管腹腔手术腹腔手术丙泊酚2mg/L7.3mg/L2mg/L7.3mg/L瑞芬太尼4.4μg/

6、L1.2μg/L6.3μg/L0.4μg/L瑞芬太尼靶控输注系统（target-controlledinfusion,TCI）国内内置参数多为Minto参数（偏离性较小，精确度较好－国外）TCI系统的性能主要是指系统的预期血药浓度（Cp）与实测血药浓度（Cm）的符合程度单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间药物峰效应分布容积达峰时间Vpeakeffect(L)min丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4苏芬太尼895.6瑞芬太尼171.5意识丧失剂量的ED50为12μg/L切皮等伤害性刺激的CP50为4～6μg/L维持自主通气的CP50为2~3μg/L使异氟烷MAC值减少

7、50%的CP50为1.37μg/L瑞芬太尼临床常用的血药浓度范围在10μg/L以内诱导瑞芬太尼TCI诱导靶控浓度以3－4μg/L为妥，以免发生心率和血压的急骤变化静脉注射诱导1－2μg/kg在TIVA中的应用老年人瑞芬太尼起效慢，但敏感性增高，由于分布容积和清除率减小，年龄>65岁病人，初剂宜减少50%在TIVA中的应用瑞芬太尼在短小手术中的应用适用于门诊老年无痛肠镜检查瑞芬太尼负荷剂量0.25-0.5μg/kg维持量