杉树公益美国赵氏廷芳西南大学助学金申请表

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1、杉树公益“美国赵氏廷芳”西南大学助学金申请表学校 院(系) 专业 入学年份 学生本人基本情况姓名 性别 出生年月日 民族 身份证号码 QQ 入学前户口(城镇农村) 联系电话 电子邮箱 学号 毕业高中 个人特长 家庭人数曾受过资助及金额孤儿(是否) 单亲(是否) 残疾(是否)  高考分数生源地 生源所在地重本线 家庭通讯信息监护人(家长)姓名 与监护人关系 联系电话 详细通讯地址 家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况                                   影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入

2、(元) 学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况 家庭遭受突发意外事件 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 家庭成员失业情况 家庭欠债情况 其他情况 本表内容为申请人本人如实填写申请人签字 学院(部)意见签字:(公章)访谈反馈意见            访谈人签字: 日期:学生自述申请理由姓名 学校 学生陈述申请认定理由 学生签字 年月日注:可另附详细情况说明,以上内容为申请人本人如实填写。资助结论A推荐申请□陈述理由 B不推荐申请□备注:正反两面打印

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