药物洗脱支架的应用现状及面临的问题

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1、万方数据·54·Journalo／MinimallyInvasiveMedicine，Feb，2009，V01．4，No．1药物洗脱支架的应用现状及面临的问题郭予洁综述韦金儒审校(广西医科大学第五附属医院、柳州市人民医院心血管内科，柳州市545001)【关键词】心血管病；药物；支架；介人【中图分类号】R541．4【文献标识码】A【文章编号】1673-6575(2009)01-0054-04目前，药物洗脱支架(drugelutingstent，DES)在临床上应用广泛，其安全性成为大家关注的焦点。部分学者认为药物洗脱支架与金属裸支架相比，死亡率更高；部分学者则认为尽管在

2、出现极迟发支架血栓问题上药物洗脱支架处于劣势，但多项大规模临床研究也表明了药物支架的优势仍然体现为降低了再次血运重建的几率。临床医生应当更谨慎地评价药物支架置入带来的利与弊，严格掌握其适用范围，尽量减少甚至杜绝超范围使用，加强术后监护和管理，提高双联抗血小板治疗的依从性，尽最大可能降低致死性并发症的发生。1分类自1980年代单纯球囊扩张术及支架置入术在临床广泛应用以来。支架内再狭窄一直都在困扰着临床介入医生们。1999年Mehran等⋯将支架内狭窄(ISR)定义为量化冠状动脉造影测量的支架植入(至少4个月前)血管段超出50％的直径狭窄。根据再狭窄的长度和支架长度的关系

3、，可将其分为4类：①局灶型：ISR长度≤10Inlla，局限于支架内；②弥漫型：ISR长度>10mill但局限于支架内；③增殖型：ISR长度>101／1111，扩展到支架外；④闭塞性：支架内完全闭塞，按心肌梗死溶栓治疗临床实验(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)血流评定为0级。还有一种特殊类型称为进展型，狭窄长度更长，临床症状严重且发展迅速，易发生心肌梗死。2机制支架植入术后，支架内管腔的丢失与血栓形成、新生内膜过度增殖、血管重塑有关，其中新生内膜过度增殖是ISR形成的主要机制。1SR的本质是机体对动脉损伤的一种过度的愈合

4、反应，是一系列炎性物质和生长因子介导的复杂的生物学过程。其机制主要有血栓形成、内膜增殖和血管重塑。另外支架术后局部血流动力学发生变化，表现为局部血管剪切力明显低于术前水平，机体自身出现局部血管壁的回缩。支架内狭窄出现后的直接后果是病人普遍出现症状再发并需要再次进行干预治疗，其经济耗费及手术风险是显而易见的。为了应对支架内再狭窄可能导致的严重后果，DES应运而生。DES的作用主要是二个：①支架表面的涂层使血管内膜不易穿过支架的空隙长到血管腔内；②利用涂层上缓慢释放的物质，达到抗血栓形成、抗SMC增生等作用。常用的涂层药物有抗血小板物质、抗凝剂、抗有丝分裂剂、抗氧化剂、抗

5、代谢物质、抗炎物质等，可用多种药物单独涂层或以聚合物为载体涂层十支架上，在病变血管局部缓慢释放。目前最有应用前景的是雷帕霉素(mpamyein，商品名sirolimus)和紫杉醇(paclitaxel)涂层支架。(1)sirolimus：是一种天然的具有免疫抑制特性的大环内酯类抗生素，可诱导细胞周期停滞于G1晚期。1999年作为免疫抑制剂应用于肾脏移植。目前研究证实雷帕霉素还具有细胞生长抑制作用，它能与细胞内受体蛋白结合并且通过提高P27水平发挥作用。P27是一种细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂(cyclin．depedentkinase，inhibitor，CK-I)，

6、通过抑制周期蛋白(cyclin)及周期蛋白依赖性激酶(cyclin-depedemkinase，CDK)来调节细胞周期，1'27水平升高，能够诱导细胞分裂停滞于增殖周期的G1期。细胞周期中存在着两个限制点，决定细胞是否继续增殖或进入静止状态，一个限制点在DNA合成开始(即G1-S限制点)；另一个在有丝分裂开始(即G2-M限制点)。2个限制点均被抑制后，部分细胞将失去增殖能力。雷帕霉素不易溶于水，良好的脂溶性使其容易通过细胞膜。通过与细胞内受体结合使I'27浓度升高，抑制细胞增殖。在Gl期后期抑制细胞增殖周期，还可以抑制增殖和炎症反应。西罗莫司具有宽广的治疗窗，没有全身

7、或局部毒性作用。②paditaxel：能直接与细胞内微管网结合，通过诱导微管形成稳定的长链，抑制细胞复制，防止细胞迁移和增殖。肿瘤化疗药物紫杉醇最先从PacificNewTree中被分离出来，临床用来治疗卵巢癌和黑色素瘤等，它通过干扰细胞内微管功能而发挥抗瘤及抑制血管内膜过度增生的作用。细胞在生长发育过程中，微管在细胞分化、迁移、分泌等方面起重要作用，并保持细胞的一定形状。紫杉醇干扰a，R-微管蛋白与微管之间动态平衡，它可促进微管双聚体装配成微管，但却能阻止微管解聚，这种稳定性作用可抑制微管正常的力学重组，影响细胞的正常分裂，同时紫杉醇与微管蛋白结合