胎儿动脉导管收缩或早闭的早期诊断与治疗并文献分析

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1、中华临床医师杂志（电子版）２０１０年１１月第４卷第１１期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖｅｍｂｅｒ１５，２０１０，Ｖｏｌ．４，Ｎｏ．１１·２２８９··短篇论著·胎儿动脉导管收缩或早闭的早期诊断与治疗并文献分析陈慧卿李易娟黄越芳庄思齐　　【摘要】　目的探讨胎儿动脉导管收缩或早闭的早期临床诊断及处理。方法报道胎儿动脉导管收缩导致右心功能衰竭１例，并收集近年文献进行复习，总结该疾病的临床表现、诊断、处理及患儿预后。结果收集近年来１２篇胎儿动脉导管收缩或早闭的文献，共３３例，其中５例母亲孕期有使用前列腺素合成酶抑制剂病史，

2、胎儿心脏彩色超声均提示动脉导管不同程度的收缩或关闭，部分伴有右心室、右心房扩大，右心室肥大，三尖瓣或肺动脉瓣反流，肺动脉扩张及胎儿水肿。５例死亡，其余病例均存活，绝大部分病例预后良好，２例头颅ＭＲＩ提示缺氧缺血性脑病（ＨＩＥ）。结论母亲无使用前列腺素合成酶抑制剂史的胎儿亦可以发生动脉导管收缩或早闭，产前超声对该疾病的诊断具有重要意义，早期诊断并适时终止妊娠可以挽救患儿生命，大部分患儿预后良好。【关键词】　动脉导管；　胎儿；　产前诊断；　超声心动描记术；　预后胎儿动脉导管收缩或早闭是一种罕见的临床现象，它可以导致胎儿右心衰竭、胎儿水肿甚至死亡。胎儿超声心动图能

3、够对疾病作出早期诊断，适时终止妊娠可以挽救胎儿生命。现将我院２００９年１１月诊断并治疗胎儿动脉导管收缩导致右心功能衰竭１例报道如下，并结合相关文献进行复习。一、病历摘要产妇，Ｇ２Ｐ０Ａ１，２９岁，末次月经为２００９年３月１日，本次为自然受孕，孕期无吸烟、酗酒，无服用前列腺素合成酶抑制剂史。＋３停经２４、２９、３１周分别在外院行３次胎儿超声检查均未见异常。孕３７周时行超声检查发现胎儿腹水伴心脏扩大，于２００９年１１月２０日急诊转入我院。我院超声（图１）提示胎儿心脏扩大，左心室内径７ｍｍ，右心室内径２１ｍｍ，室壁运动减弱，主肺动脉扩张，内径１２ｍｍ，动脉导管细小

4、，内径约２畅４ｍｍ，狭窄处多普勒可探及高速湍流频谱（１畅３ｍ／ｓ），三尖瓣口见反流信号至右心房顶部。胸腹腔积液、全身皮肤水肿，脐血流Ｓ／Ｄ比值１畅９６，羊水过多。胎儿电子监护提示无应激试验（ＮＳＴ）无反应，宫缩应激试验（ＣＳＴ）可疑，胎心率１４５次／ｍｉｎ，律齐，Ｋｒｅｂｓ评分４分。考虑胎儿动脉导管缩窄，胎儿宫内窘迫，行急诊剖宫产娩出。羊水清，Ａｐ唱ｇａｒ评分１ｍｉｎ５分（呼吸扣２分，肤色、喉反射、心率各扣１分），给予长管吸液、弹足底刺激呼吸、气囊加压给氧处理后患儿心率恢复至１４０次／ｍｉｎ，但呼吸仍不规则，伴有发绀，给予气管插管接气囊加压呼吸，患儿肤色转红

5、，５ｍｉｎＡｐｇａｒ评分１０分，并转新生儿科治疗。出生体重３畅８５ｋｇ，身长４８ｃｍ，头围３５ｃｍ。全身水肿、肢端皮肤轻微发绀，三凹征（＋），双肺呼吸音减弱，可闻及少量中小水泡音，心率１２８次／ｍｉｎ，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，腹膨隆，肝肋下４ｃｍ，质软，边钝。脾不大。四肢肌张力正常。查血Ｈｂ１３６ｇ／Ｌ，生化提示低白蛋白血症（２２ｇ／Ｌ），ＣＫ唱ＭＢ１４３Ｕ／Ｌ，电解质无明显异常。心电图提示Ｔ波低平。床边胸部Ｘ线（图２）提示双肺野密度增高，心影观察不清，考虑大量胸腹腔积液。给予呼吸机辅助通气５ｄ，并强心、利尿、补充白蛋白、护心等处理后患儿病情好转，撤离

6、呼吸机后患儿呼吸平顺，胸腹水吸收，肝脏缩小至肋下２ｃｍ。出生后７ｄ复查心脏彩色超声提示右心房、右心室稍增大（右心房２０ｍｍ×１９ｍｍ，右心室内径９ｍｍ），室间隔及右心室壁增厚。三尖瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（肺动脉收缩压＝４９ｍｍＨｇ），微量心包积液。出生后２周行头颅ＭＲＩ检查提示符合缺氧缺血性脑病表现（基底节、丘脑、内囊后肢及侧脑室旁白质损伤）。出生后３个月时随访体格及运动发育均未见异常，复查彩色超声提示轻度二、三尖瓣关闭不全，肺动脉压正常（压力阶差＝１７ｍｍＨｇ，肺动脉收缩压＝２２ｍｍＨｇ），心室收缩功能正常。二、文献复习近年来有十几篇关于胎儿动脉导

7、管收缩或关闭的文献报道，其超声诊断、临床治疗及患儿预后总结见表１。三、讨论胎儿动脉导管收缩或早闭是一种罕见的临床现象，常伴发法洛四联症、永存动脉干等心脏畸形。一般认为其与母亲孕期使用前列腺素合成酶抑制剂（如ＮＳＡＩＤｓ及糖皮质激素）、吸烟、酗酒或茶叶等有关。许多文献证实前列腺素合成酶抑制剂可［４，１３］以导致胎儿动脉导管收缩，且与用药的早晚及持续时间相关，一般孕晚期用药引起动脉导管收缩的作用更为明显，在孕［１４］３４周以后使用ＮＳＡＩＤｓ的胎儿动脉导管收缩的发生率会呈指数上升，但大部分停药后动脉导管收缩都是可逆的。糖皮质［１５］激素同样具有使动脉导管收缩的作

8、用，但Ｋ惫ｈｌｅｒ等的研究表明，使用倍他米松后只会导