问卷二三调查问卷

《问卷二三调查问卷》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

WORD格式-专业学习资料-可编辑问卷二：未脱贫户调查问卷调查地点：年县（市、区）乡（镇）村调查时间：年月日时调查人员姓名：联系电话：脱贫户姓名：性别民族年龄联系电话一、您家户籍人口是____人；其中：60岁以上老人____人，16岁以下未成年人____人；具有劳动能力____人；常年在家务农____人，常年在外打工____人，家庭常住人口_____人。是否发放了扶贫手册？_____①是；②否。调查情况是否与扶贫手册一致？____①是；②否。二、您家建档立卡时间是______年。主要致贫原因是_____①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其它。家庭成员中是否有国家公职人员？_____①是；②否。是否有现任村干部？______①是；②否。您家是否有拖拉机、铲车等大型机具（≥3万元）？_____①是；②否。若有，购买时间是_____年。是否有货车、面包车或轿车（≥3万元）？____①是；②否。若有，购买时间是____年。是否在城镇购买了商品房或门市房？_____①是；②否。若有，购买时间是______年。是否长期雇佣他人从事生产经营活动？____①是；②否。您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？____①是；②否。您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？____①是；②--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑1--WORD格式--可编辑--专业资料----- WORD格式-专业学习资料-可编辑否。三、您家是否已能做到不愁吃？____①是；②否。若否，请具体说明_____________。是否已能做到不愁穿？_____①是；②否。若否，请具体说明________________。四、您家的房屋结构为_______①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤其他____________。哪年修建的？________年。是否属于危房？_____①是；②否。五、您家是否有下列人员？______（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无。若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是：_______________。您家是否能负担得起其医疗费用？_____①是；②否。您知道我省健康脱贫“351”和“180”政策吗？_____①知道；②不知道。六、您家是否有下列人员？__________（可多选）①初中及以下学生；②高中学生；③义务教育阶段辍学生；④大中专学生（含中、高职）;⑤无。若有选①，您家目前的经济条件是否能供养孩子完成九年义务教育？____①是；②否。若否，请具体说明。若有选②，是否免除了学杂费？_____①是；②否。若有选③，辍学原因是什么？______①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他。若选④，是否享受过教育扶贫政策？______（可以多选）①雨露计划补助；②扶贫助学贷款；③助学金；④当地政府补助；⑤其他资助。七、您家成员享受的社会保障有哪些？__________（可多选）。①新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑2--WORD格式--可编辑--专业资料----- WORD格式-专业学习资料-可编辑________________；⑦无。八、2016年您家的家庭收入是_______元（扣除生产成本），主要收入来源：____________（可多选，按重要性先后顺序填写）。①种植业；②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠与；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他。十、2016年您家是否获得了扶贫小额信贷？_____①是；②否。若是，贷款额度是_______万元；贷款主要用于。十一、您家是否有帮扶联系人？_____①是；②否。若有，2016年一共到您家来过____次。帮扶联系人为您提供了哪些帮助？_____________________。您对帮扶联系人的帮扶情况是否满意？____①满意；②不满意十二、建档立卡以来您家是否获得了帮扶措施？_____①是；②否。若是，获得了哪些帮扶措施？______________（可多选）：①危房改造；②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动力技能培训；⑦易地扶贫；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；⑨发展特色产业；⑩其他________________。您对现有的帮扶方式是否满意？_______①满意；②不满意十三、您村的驻村工作队是否住在村里？______①是；②否。驻村工作队员是否到您家了解情况或落实帮扶措施？_____①是；②否。您对驻村工作队的工作情况是否满意？______①满意；②不满意。十四、通过帮扶，您认为您家哪些方面有改善？________（可多选）①收入增加；②住房条件改善；③医疗费用降低；④子女读书条件改善；⑤其他；⑥无--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑3--WORD格式--可编辑--专业资料----- WORD格式-专业学习资料-可编辑改善。十五、您认为您村近年来哪些设施有改善？_______________（可多选）①乡村道路；②饮用水；③文体设施；④幼儿园及小学；⑤卫生医疗设施；⑥公共厕所；⑦垃圾整治；⑧通宽带；⑨无改善。十六、您对帮扶工作成效是否满意？_____①满意；②不满意。十七、您家哪年能脱贫？_______①2017年；②没有确定。十八、就您家目前而言，您希望获得哪些方面的帮助？（可多选）①资金支持；②劳动力技能培训；③危房改造；④医疗救助；⑤子女教育；⑥其他。调查人员签名：--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑4--WORD格式--可编辑--专业资料----- WORD格式-专业学习资料-可编辑问卷三：已脱贫户调查问卷调查地点：年县（市、区）乡（镇）村调查时间：年月日时调查人员姓名：联系电话：脱贫户姓名：性别民族年龄联系电话一、您家户籍人口是____人；其中：60岁以上老人____人，16岁以下未成年人____人；具有劳动能力____人；常年在家务农____人，常年在外打工____人，家庭常住人口_____人。是否发放了扶贫手册？_____①是；②否。调查情况是否与扶贫手册一致？____①是；②否。二、您家建档立卡时间是_____________年。主要致贫原因是_______①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其它。三、您家脱贫时间是_______年，脱贫时您自己是否知道？_____①是；②否。脱贫时是否经过公示公告？_____①是；②否。是否有脱贫光荣证？_____①是；②否。四、脱贫时您家年人均纯收入________元，主要收入来源有：_________（可多选）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑5--WORD格式--可编辑--专业资料----- WORD格式-专业学习资料-可编辑提供的扶贫项目资金；⑨其它。您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？__________（可多选）①发展特色产业增加收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其它。五、脱贫时您家是否已做到不愁吃不愁穿？____①是；②否；住房是否安全？___①是；②否；是否有大病或慢性病人？__①是；②否。六、您家是否有下列人员？_________（可多选）①初中及以下学生；②高中学生；③义务教育阶段辍学生；④大中专学生（含中、高职）；⑤无。若有选①，您家目前的经济条件是否能供养孩子完成九年义务教育？____①是；②否。若否，请具体说明。若选②，是否免除了学杂费？____①是；②否。若有选③，辍学原因是什么？_____①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他。若选④，是否享受过教育扶贫政策？______（可以多选）①雨露计划补助；②助学贷款；③助学金；④当地政府补助；⑤其他资助。七、您家是否有下列人员？______（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无。若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是：。您家是否能负担得起其医疗费用？_________①是；②否。您知道我省健康脱贫“351”“180”政策吗？______①知道；②不知道。九、2016年您家是否获得了扶贫小额信贷？_____①是；②否。若是，贷款--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑6--WORD格式--可编辑--专业资料----- WORD格式-专业学习资料-可编辑额度是_________万元；贷款主要用于______________________。十、脱贫后您家是否还有帮扶联系人？_____①是；②否。若有，联系人是哪个单位的叫什么名字？_____________。脱贫后到您家来过____次。为您提供了哪些帮助？___________。您对帮扶联系人是否满意？_____①满意；②不满意十一、脱贫后您家是否获得了帮扶措施？_____①是；②否。若是，获得了哪些帮扶措施？____________（可多选）：①危房改造；②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动力技能培训；⑦易地扶贫；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；⑨发展特色产业（请注明发展特色产业的具体情况：_______________）；⑩其他___________。您对现有帮扶方式是否满意？_____①满意；②不满意十二、您村的驻村工作队是否住在村里？_____①是；②否。驻村工作队员是否到您家了解情况或落实帮扶措施？_____①是；②否。您对驻村工作队的工作情况是否满意？_____①满意；②不满意。十三、通过帮扶，您认为您家哪些方面有改善？________（可多选）①收入增加；②住房条件改善；③医疗费用降低；④子女读书条件改善；⑤其他；⑥无改善。十四、您认为您村的哪些设施有改善？_________（可多选）①乡村道路；②饮用水；③文体设施；④幼儿园及小学；⑤卫生医疗设施；⑥公共厕所；⑦垃圾整治；⑧通宽带；⑨无改善。十五、您对帮扶工作成效是否满意？_______①满意；②不满意。--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑7--WORD格式--可编辑--专业资料----- WORD格式-专业学习资料-可编辑十六、就您家目前而言，您还希望获得哪些方面帮助？______（多选）①资金支持；②劳动力技能培训；③危房改造；④医疗救助；⑤子女教育；⑥其他。对照“两不愁、三保障”的脱贫标准，该户是否达到脱贫标准？（由调查人填写）_______①符合；②不符合。调查人员签名：--WORD格式--可编辑--专业资料-----WORD格式-专业学习资料-可编辑8--WORD格式--可编辑--专业资料-----