颅脑外伤的诊断和治疗

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1、颅脑外伤诊断&治疗上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科毛青损伤机制加速性损伤：石头砸鸡蛋--静止的头部突然受到外力打击，着力点处头皮、颅骨和脑组织的损伤，称冲击点损伤；脑组织因惯性冲击在对侧颅腔内壁上，引起远离着力点部位（通常位于对侧）的一系列损伤，称对冲性损伤。减速性损伤：鸡蛋砸石头--运动着的头部突然撞到静止的物体，造成颅脑损伤。同时脑组织也因惯性作用在颅腔内移位，与凹凸不平的颅底碰撞摩擦而受伤损伤机制间接暴力也可能造成颅脑损伤：外力作用于足部或臀部，经脊柱传导至头部，造成颅底骨折和脑组织损伤。外力作用于胸腹部，使胸腹腔内压突然增高，致使上腔

2、静脉压力骤升，血液逆流至颅内，造成颅内外广泛点状出血。病理生理脑水肿：血管源性脑水肿：外伤后血脑屏障的破坏导致的水肿，脑外伤早期主要为这种类型。细胞性脑水肿：外伤后细胞内外环境的变化、细胞缺氧和能量代谢障碍导致细胞膜通透性改变所引起的水。渗透压性脑水肿：外伤后下丘脑或垂体功能障碍，出现抗利尿激素不适当分泌，水钠潴留，血液渗透压降低。脑积水性脑水肿：脑外伤后继发脑积水时，脑室内压力显著高于脑组织内的压力，使脑脊液透过脑室室管膜渗入脑室周围脑实质内，引起脑室周围白质脑水肿。病理生理颅高压：颅内压有三部分组成：脑组织、脑血流量和脑脊液。正常情况下，颅腔内

3、容物总体积维持稳定。颅内容物体积的增加与颅内压力的升高有一临界点，超过这一临界点，颅内容物体积微小的增加，可使颅内压剧增。代偿机制：颅高压时，脑脊液吸收速度增加，而生成速度基本不变；脑脊液重新分布，从颅内转移至脊髓内；颅内血流量减少；脑组织受挤压向压力低处移位（脑疝）。病理生理脑疝：小脑幕裂孔疝：幕上一侧的血肿，常使颞叶内侧的海马钩回向下移位，挤入小脑幕裂孔，压迫中脑。可出现意识障碍、同侧瞳孔散大、对侧偏瘫及生命征改变，晚期因脑干功能衰竭而致呼吸心跳停止。病理生理脑疝：枕大孔疝：后颅窝血肿将小脑扁桃体挤入枕大孔，压迫延髓。可产生颈枕部剧烈头痛、颈项

4、强直、意识障碍和小脑体征，由于呼吸中枢受压，呼吸功能衰竭表现更明显，可迅速导致呼吸骤停，死亡。头皮损伤额顶枕区分皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层和骨膜五层。颞区分皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌和骨膜六层。头皮裂伤：出血多，抗感染能力强，一期缝合时限可适当延长至伤后48小时甚至72小时。头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。头皮撕脱伤：是头皮损伤中最严重的一种。可有创口大量出血而致休克处理原则为纠正休克。颅骨骨折颅盖的线性骨折：对于一般的闭合性线性骨折无临床表现，无需特殊处理。对于骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦者，需提防有硬膜外血

5、肿的可能。颅底骨折：典型的前颅底骨折可出现“熊猫眼”（RaccoonEye)征，伴有脑脊液鼻漏和嗅、视神经的损伤。中颅底骨折可有脑脊液耳漏、鼓室积血和Battle征。后颅底骨折乳突皮下淤血和颈部肌肉肿胀，治疗原则主要是预防颅内感染，合并脑损伤者按脑损伤原则处理。颅骨骨折凹陷性骨折：骨折凹陷不深，不伴有脑组织受压症状时，可保守治疗。当骨折深度＞1cm，脑局部受压，应及时手术去除凹陷的骨折片。颅内血肿按血肿所在的解剖部位可分为：①硬膜外血肿，血肿位于硬膜外和颅骨的间隙中；②硬膜内血肿，又可分为硬膜下血肿和脑内血肿。前者位于硬膜下间隙，后者位于脑实质内。

6、按血肿症状出现的时间分为：①急性血肿，症状在伤后3天内出现；②亚急性血肿，症状在伤后3天至3周内出现；③慢性血肿，症状在伤后3周以上出现。颅内血肿硬膜外血肿：出血主要来源于：①脑膜血管；②静脉窦；③颅骨板障静脉诊断：有外伤史。意识障碍（可有以下5种类型：①一直清醒；②一直昏迷；③伤后清醒随即昏迷；④伤后昏迷随即清醒；⑤伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。神经系统症状及颅内压增高。CT扫描血肿表现为高密度、双凸面状的、存在于颅骨和硬膜之间。治疗：诊断明确，血肿量≥30ml

7、原则上应立即手术清除血肿。颅内血肿急性硬膜下血肿：出血来源：将皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断，也可由于脑组织挫伤后的皮质血管出血流入硬膜下腔所致。诊断：颅脑外伤后，意识障碍进行性加重，伴有颅高压及局灶性体征。确诊主要依靠头颅CT扫描，表现为高密度的、新月形影,可伴有严重的脑挫裂伤或脑内血肿。治疗：CT表现为血肿厚度超过5mm，占位效应和中线移位明显的病人需急诊手术清除血肿。。颅内血肿慢性硬膜下血肿：多数病人的年龄超过50岁，有1/4-1/2的病人无明确的外伤史，而有受伤史的病人的发病时间一般为1-3个月。发生原因为硬膜下腔的少量、持续性出血积聚而成。

8、出血主要来源于皮质小血管或桥静脉的损伤。扩大原因多数研究认为，血肿腔的不断扩大于脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高和凝血机制