北医李睿医学考研：胰腺切除术后消化道重建技术专家共识

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1、官网：www.bylryk.com胰肠（胃）吻合是具有挑战性的消化道重建方式，技术难度大，并发症发生率高，常见的并发症为吻合口瘘，发生率约20%，并可导致继发性出血，腹腔感染。理想的胰肠吻合应简便易行，安全可靠。胰腺空肠吻合是胰腺切除后重建的首选方法，胰胃吻合可作为备选方案。临床常用的重建术式包括：胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜吻合、胰腺空肠端端套入吻合、捆绑式胰腺空肠吻合及胰管空肠侧侧吻合等。1技术要点1.1胰腺空肠端端套入式吻合优点在于主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠，操作相对简单；缺点是当胰腺断端与空肠断端口径不匹配时吻合困难。手术步骤及技术要点（

2、图1）：（1）距空肠及胰腺断端约1cm处行胰腺后壁被膜与空肠后壁浆肌层缝合。（2）胰腺断端的后缘与空肠后壁全层缝合。（3）胰腺断端前缘与空肠前壁全层间断缝合。（4）胰腺前壁被膜与空肠前壁浆肌层缝合，将胰腺套入肠腔内。1.2胰腺空肠端侧吻合该法可确保胰腺断端与空肠口径大小匹配，适用于不同大小的胰腺断端，无特殊应用限制条件。手术步骤及技术要点（图2）：（1）胰腺断端游离约1cm。（2）先行胰腺断端后壁和空肠后壁全层缝合，再行胰腺断端前壁和空肠前壁全层缝合，完成第1层缝合，再将胰腺与空肠浆肌层缝合加强1周。1.3胰腺空肠导管对黏膜吻合该法的优点为胰管空肠黏膜直接吻

3、合，吻合口胰管狭窄发生率较低，不受胰腺断端大小的限制。但对胰管较细者操作困难。手术步骤及技术要点（图3）：（1）胰腺断端后缘和空肠对应部位后壁浆肌层间断缝合。（2）于主胰管对应部位空肠壁切开小孔，大小与主胰管直径相当，行切开处空肠后壁与胰管后壁缝合，主胰管内置入支架管妥善固定，将支架管送入空肠腔内，继续行切开处空肠前壁与胰管前壁缝合。（3）行空肠前壁浆肌层与胰腺断端前缘缝合，使胰腺断端紧贴空肠浆膜。官网：www.bylryk.com1.4捆绑式胰腺空肠吻合术该术式特点是将胰腺残端套入空肠，环绕空肠和胰腺进行捆绑，但如果遇到胰腺残端过大并与肠腔大小不匹配时套入

4、困难。手术步骤及技术要点（图4）如下：（1）胰腺断端游离约3cm。（2）将空肠断端向外翻转3cm，用电凝或石炭酸破坏外翻肠袢的黏膜，使其失活。（3）将空肠和胰腺断端靠拢，行胰腺断端与空肠黏膜连续或间断缝合。要求仅缝合空肠黏膜，避免穿透浆肌层。（4）将黏膜面已破坏的空肠浆肌鞘翻回原状，胰腺断端自然进入肠腔内，然后将空肠断端与胰腺被膜间断缝合固定。（5）接近空肠断端1.5~2.0cm，两根系膜动脉之间以缝线环绕空肠结扎，使空肠与胰腺紧密相贴完成捆绑。1.5胰管空肠侧侧吻合适用于慢性胰腺炎主胰管扩张（直径≥7mm）、胰管结石、顽固性疼痛非手术治疗难以缓解的病人。手

5、术步骤及技术要点（图5）：（1）确定扩张主胰管的位置后沿主胰管走行方向切开。（2）闭合空肠断端，在空肠预吻合处对系膜缘肠壁作一与主胰管切开长度相当的纵向切口。（3）缝合肠壁全层与切开主胰管壁下缘及胰腺，再缝合肠壁全层与切开主胰管壁上缘及胰腺。官网：www.bylryk.com官网：www.bylryk.com2陷阱与对策2.1吻合方式的选择胰肠吻合方式有数十种之多。文献报道随机对照研究结果，提示各种吻合方法并发症发生率差异无统计学意义。胰肠吻合与胰胃吻合、标准胰十二指肠切除与保留幽门胰十二指肠切除、胰管内是否放置内支架、单层或双层缝合、生长抑素及蛋白胶的使用

6、均与胰瘘发生率无明显相关性。不要单纯追求吻合方式的创新，关键要理解各种术式的特点和适应证，掌握技术要点，更重要的是根据术中实际情况和术者对术式的熟练程度，选择合适的吻合方式，提高吻合质量。2.2对策2.2.1胰肠口径不匹配端端吻合时胰肠口径相差太大，应改用端侧吻合；口径相差不大时，可通过斜形切断肠管或对系膜缘肠壁切开来扩大肠管口径。2.2.2吻合口血运不良胰腺残端游离过长、缝合过密导致胰腺组织缺血。肠管套入时张力过高，捆绑套入吻合时，捆扎远端空肠未保留系膜血管，也可导致血运不良。因此，分离、切断胰腺和空肠时尽可能避免游离过长、缝合过密，当胰肠口径不匹配时改用

7、端侧吻合；捆绑套入时应保留远端肠管血运。2.2.3胰腺断端止血不彻底胰腺断端仅用电凝止血，焦痂易被消化液腐蚀脱落，因此应仔细缝扎止血。2.2.4官网：www.bylryk.com主胰管寻找困难主胰管管径过细、解剖变异；切断胰腺时热凝致胰管闭塞；止血时误扎胰管均可导致主胰管寻找困难。应熟知胰管解剖位置，离断胰腺时避免过度热凝，可通过薄层切开胰腺断面显露胰管；按压胰体尾部，观察胰液溢出部位等方法确定胰管位置；止血时避免误扎胰管；也可根据对侧胰腺断面胰管位置作为“镜影面”来提示寻找胰管。2.3缝合材料的选择胰腺组织质软且脆，非针线一体的丝线缝合时，针道损伤大，丝线

8、不可吸收、组织反应大，容易形成肉芽肿。针线一体可吸收