小儿血尿的诊断与鉴别诊断2016.4

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1、小儿血尿的诊断与鉴别诊断广西医科大学第一附属医院儿科覃远汉2021/10/61正常人尿中红细胞仅为0～2个/高倍视野血尿是指尿液中红细胞数超过正常,是儿科泌尿系统疾病最常见的症状，可分为:镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样2021/10/62血尿的定义取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转/分离心沉淀5分钟，弃上清液，将管底沉渣0.2ml混匀后涂片镜检判定标准：尿沉渣显微镜检查，离心尿中RBC≥3个/HP，或尿沉渣红细胞计数>8×106/L(800

2、0个/ml)，三次以上。2021/10/63镜下血尿当尿红细胞>2.5×109/L(1000ml尿中含0.5ml血液)肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关中性或弱碱性尿——鲜红色或洗肉水样酸性尿——浓茶样或烟灰水样2021/10/64肉眼血尿2021/10/65血尿的颜色尿分析时，尿液必须新鲜（2h之内），未加防腐剂或药物，未经离心沉淀血尿检测原理：利用血红蛋白中的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析2021/10/66尿潜血阳性血尿尿潜血阳性血尿假阴性：服用大量维生素C假阳性：游离血红蛋白、肌红蛋

3、白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物酶等2021/10/67健康儿童1.8%～5.8%尿OB阳性，尿OB与镜检往往不平行尿OB可作为血尿的筛选试验，确诊血尿应以镜检为准2021/10/68尿潜血阳性血尿发病机制1．致病因素的直接损害肾脏有丰富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破坏，如肾结石、肿瘤引起的溃疡和浸润。2021/10/692．免疫反应损伤由于抗原抗体免疫复合物沉着于肾小球基膜，激活补体造成基膜破坏和断裂。2021/10/610发病机制3．肾小球缺血缺氧因肾血管病变如肾小动脉硬化

4、、肾静脉血栓形成，造成肾小球缺血缺氧，使肾小球滤过膜的通透性增加。2021/10/611发病机制4．凝血机制障碍可造成包括血尿在内的全身广泛性出血。2021/10/612发病机制5．肾小球毛细血管腔内压增高各种原因的肾淤血包括心力衰竭、左肾静脉受压综合征可使肾小球滤过率增加。2021/10/613发病机制确定真性血尿判断血尿来源结合临床资料分析原因2021/10/614诊断步骤非肾小球性血尿肾小球性血尿以下为假性血尿：①摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠等也可引

5、起红色尿②血红蛋白尿或肌红蛋白尿③卟啉尿2021/10/615确定真性血尿以下为假性血尿：④初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色★以上尿检查均无红细胞可资鉴别⑤血便或月经血污染2021/10/616确定真性血尿肉眼观察暗红色或洗肉水样血尿多来源于肾实质，鲜红色或带有血凝块多来自下泌尿道，血块或混合粘膜样物质多来自膀胱，滴血多来自尿道。2021/10/617判断血尿来源2021/10/618判断血尿来源尿三杯试验初段血尿:前尿道疾病终末血尿:膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊全程血尿:膀胱颈以上部位2021/

6、10/619尿红细胞形态检查（RBC变形的机制）红细胞通过肾小球滤过膜时受到挤压损伤红细胞受到不同pH和渗透压持续变化的肾小管滤液的影响2021/10/620尿红细胞形态均一型多形型均一型均一型2021/10/621尿红细胞形态多种形态2021/10/622肾小球性血尿①尿沉渣红细胞形态为多形型，异形红细胞为主(相差显微镜下>30%)②伴红细胞管型和肾小管上皮细胞③镜下血尿时,尿蛋白定量>500mg/24h④肉眼血尿时,尿蛋白>990mg/24h,或>660mg/L,则多提示肾小球疾病⑤尿中红细胞平均容积

7、测定，若MCV<72fl且呈小细胞分布⑥尿红细胞电泳：20.64±1.72秒（非肾小球性者为27.27±1.66秒）⑦尿中发现免疫球蛋白的颗粒管型：如IgG、T-H蛋白的管型2021/10/623肾小球性血尿2021/10/624肾小球性血尿原因各种原发性肾小球疾病：急慢性及迁延性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、IgA肾病、膜增生性肾炎等。继发性肾小球疾病：如系统性红斑狼疮肾炎、紫癜性肾炎、HIV肾病、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒相关性肾炎、溶血尿毒综合征、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎等

8、。遗传性肾小球疾病：Alport综合征、薄基底膜病、代谢性疾病（Fabry病）等一过性血尿：发热、剧烈运动等2021/10/625肾小球性血尿原因①尿RBC形态基本都是正常均一的②终末血尿③血凝块2021/10/626非肾小球性血尿①血尿来源于肾小球以下泌尿系统②下泌尿道急性及慢性感染③肾盂、膀胱、输尿管结石及特发性高钙尿症④胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征）2021/10/627非肾小球性血尿原因⑤先天性肾及血管畸形：多囊肾、