小儿血尿的鉴别诊断 (he)

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1、血尿的诊断思路湘南学院附属医院贺春华肾脏的位置形态泌尿系统肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；肾脏的宏观结构每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。肾脏的基本功能单位-肾单位定义：血尿是指尿液中红细肥排泄超过正常分为：（一）镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞者，其诊断标准：①离心尿RBC>3个/HP②尿沉渣RBC计数>8×106/L。（二）肉眼血尿：指肉眼见尿呈“洗肉水”色或血样甚至有凝块，一般尿RBC计数>2.5×109/L,(1000ml尿

2、中含0.5ml血液)者即可出现。血尿的病因及机理肾实质性疾病肾小球疾病：原发、继发、遗传小管间质疾病，血管疾病肾实质性肿瘤损伤及其他尿路疾病肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道全身性疾病或泌尿系临近器官疾病血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎约98％由泌尿系本身疾病引起，仅2％由全身或泌尿系临近器官病变所致。血尿常见原因血管性凝血异常抗凝过度动脉栓塞或血栓形成动静脉畸形动静脉瘘胡桃夹现象肾静脉血栓形成腰痛-血尿综合征间质性过敏性间质性肾炎止痛剂肾病肾囊性疾病急性肾盂肾炎结核肾移植排异尿路上皮肾肿瘤过度锻炼外伤乳头坏死膀胱炎/尿道炎/前列腺炎寄生虫疾病(血吸虫病)肾结石或

3、膀胱结石《Brenner肾脏病学第6版2001》肾小球IgA肾病Alport综合征薄基底膜肾病其他原因的原发及继发肾小球肾炎复杂及不明原因高尿钙血症高尿酸血症镰状细胞疾病肾小球性血尿原发性肾小球病变急性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎IgA肾病局灶节段性肾小球硬化系膜增殖性肾小球肾炎抗基底膜肾炎继发性肾小球病变系统性红斑狼疮性肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关性肾炎溶血性尿毒症综合征Goodpasture’s综合征Wegener’s肉芽肿特发性冷球蛋白血症血栓性血小板减少性紫癜药物性肾炎家族遗传性肾病Alport综合征薄基底膜肾病非肾小球性血尿影响肾实质的病变肾肿瘤（肾细胞癌、血管平滑肌

4、脂肪瘤）血管异常（胡桃夹现象、动静脉畸形）代谢异常（高尿钙、高尿酸血症）家族遗传性（肾囊性变、海绵肾）感染（急慢性肾盂肾炎、结核、巨细胞病毒感染、传单）乳头坏死肾外因素肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、尿道）良性前列腺增生感染（膀胱炎/尿道炎/前列腺炎）出凝血异常外伤放射治疗留置尿管药物（肝素、华法令、CTX）血尿的诊断思路血尿的定性诊断血尿的定位诊断真性血尿假性血尿及颜色尿尿三杯试验初段终末全程鉴别红细胞来源血尿的病因诊断区分真性血尿+血红蛋白尿肌红蛋白尿沉渣显示红色尿标本离心血尿上清显示红色干化学试纸法-色素或食物定性诊断各种原因导致的颜色尿1.血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析2

5、.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤3.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐4.食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素5.代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉6.月经血引起的假性血尿尿三杯试验非全程血尿提示非肾小球性初段血尿常见于尿道疾病终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病定位诊断定位诊断全程血尿明确肾脏病史或伴有红细胞管型及显著蛋白尿无重要提示肾小球疾病肾穿刺活检相差显微镜检尿流式细胞分析尿特殊蛋白分析尿红细胞来源尿红细胞形态诊断标准肾小球性血尿：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上非肾小球性血尿：尿红细胞表面光滑、大小和

6、形态均一,且畸形红细胞占红细胞总数的20%以下混合性血尿：尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于80%有研究显示，对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于80％为标准，敏感性为69％．特异性为100％；而以尿畸形红细胞大于70％为标准，敏感性为92％、特异性为100％。定位诊断（三）假阳性和假阴性1、假阴性：尿中含有某些还原物质如：维生素C>50mg/L。2、假阳性：尿中含有游离血，红蛋白股红蛋白和过氧化酶等物质。但诊断血尿应以镜检为准血尿的发病机制致病因素的直接损害免疫反应损伤肾小球缺血缺氧凝血机制障碍肾小球囊内压增高18分类肾小球性血尿指血尿来源于肾小球非肾小球性血尿

7、1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统2）全身性疾病引起的出血19肾小球性血尿原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病遗传性肾小球疾病剧烈运动后一过性血尿20非肾小球性血尿1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统泌尿道急性或慢性感染或泌尿系结核泌尿系畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室泌尿系肿瘤：肾母细胞瘤（Wilm瘤)泌尿系结石：肾孟、输尿管、膀胱结石特发性高钙尿症胡挑夹现象或左肾静脉受压综合征高草酸尿症药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺等其他：球门血管病、肾盂静脉-肾盂瘘等212）全身性疾病引起的出血