质量监督申请书

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1、附件：1青岛市交通工程质量监督申请书工程名称:董家口港区中心路（港区外）路面工程第一合同段申请单位:青岛路桥建设集团有限公司2013年7月24日-26-青岛市交通工程质量监督申请书青岛市交通工程质量监督站:董家口港区中心路（港区外）路面工程第一合同段工程项目即将开工，按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通运输部《公路工程质量监督规定》、《水运工程质量监督规定》和《青岛市交通工程质量和安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续。请予以办理。联系人：联系电话：附表一:工程概况表附表二:报送材料

2、清单表附表三：有关资料申请单位(公章)2013年7月24日-26-附表一：工程概况表项目名称董家口港区中心路（港区外）路面工程建设规模3.3km技术等级一级公路工程造价26478526.65元计划工期3个月建安费3576万元建设（业主）单位青岛市公路管理局（地址、电话、传真，Email、QQ）负责人（姓名、电话）联系人（姓名、电话）管理单位（名称）负责人（地址、电话、传真，Email、QQ）联系人设计单位中国公路工程咨询集团有限公司设计代表监理单位青岛交通工程监理咨询有限公司驻地监理工程师施工单位青岛路桥建设集团有限公司项目经理王

3、红华-26-工程设计技术标准工程概况及特征董家口港区中心路（港区外）路面工程，为滨海公路以北段，起自G204K301+500处，向南依次经瓦屋庄村西、程家庄村东、穿高家庄、马家庄，终点位于滨海公路K158+962处，路线全长6.486km，路基宽度24.5m，双向四车道一级公路，设计速度80km/h，桥梁设计荷载为公路-I级。我项目部承建第一标段，桩号为K0+000-K3+300，全长3.3km，全线横断面布置形式为0.75m土路肩+2.5m硬路肩+3.75m×2行车道+3m中间带+3.75m×2行车道+2.5m硬路肩+0.75m

4、土路肩。工程内容主要包括：路面、桥梁、绿化及安全设施等。合同质量要求合格质监机构审核意见（公章）年月日-26-.附表二：报送资料清单表工程项目:董家口港区中心路（港区外）路面工程第一合同段序号附件内容报送情况备注1初步设计批复文件复印件2施工图设计批复文件复印件3主要图纸（总体设计图、设计总说明、大型结构物主要图纸4公路工程建设项目基本信息表5单位、分部、分项工程划分清单6合同文件7参建单位资质证明材料8参建单位主要人员情况表8-1业主单位8-2监理单位8-3施工单位8-4试验检测单位（如果有）9工程质量责任登记表9-1从业单位工

5、程质量责任登记汇总表9-2项目法人工程质量责任登记表9-3建设管理单位工程质量责任登记表10其他资料注：以上内容除书面资料外，均应附电子版资料（可从网络传送，电子邮箱：qdjtzjz@163.com）。-26-.附表三：工程建设项目基本信息表项目名称技术等级行政等级建设单位负责人项目所在区域建设单位详细地址联系人联系电话审批单位批准文号批准时间项目立项工可批复初步设计审查施工图设计批复建设里程（km）设计时速（km/h）路基宽度（m）桥隧比例（%）工程概算（亿元）建安费（亿元）合同价（亿元）办理监督手续时间批准工期（月）合同工期（

6、月）（拟）开工时间拟交工时间桥梁工程隧道工程特大桥（座）累计长度（m）特长隧道（座）累计长度（m）大桥（座）累计长度（m）长隧道（座）累计长度（m）中桥（座）累计长度（m）中隧道（座）累计长度（m）小桥（座）累计长度（m）短隧道（座）累计长度（m）涵洞（座））累计长度（m）----合同段、施工、监理单位数量施工合同段（个）监理合同段（个）检测合同段（个）设计单位（个）有关情况说明：说明：1、技术等级：高速、、一级、二级、三级、四级、等外；2、行政等级：国道、省道、县道、乡道、村道、专用。填报人：联系电话：填报时间：年月日附表三－1

7、：-26-.工程建设项目主要结构物(桥梁工程)信息表项目名称：序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构形式工程主要技术特点、难点1第一合同段中桥K0+118.74856现浇板现浇板为大体积混凝土注：此表填写项目的特大桥、大桥、中桥的工程信息。填报人：联系电话：填报时间：年月日-26-.附表三-2：工程建设项目主要结构物(隧道工程)信息表项目名称：序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构形式工程主要技术特点、难点注：此表填写项目的隧道的工程信息（如为双洞,长度按左右洞分别填写）。填报人：联系电话：填报时间：年月日-26-.附表三－3：工

8、程建设项目参建单位信息表(施工单位)项目名称：序号合同段起止桩号里程(公里)施工单位全称项目经理技术负责人桥隧比例（%）标底（亿元）合同金额（亿元）对应监理合同段1一K0+000-k3+3003.3青岛路桥建设集团有限公司王红华王冠欣填报人：联系电