质量安全监督申请书

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1、（项目名称）公路工程质量安全监督申请书申请单位：　　　　（盖章）申请时间：　　　　　　年　　月　　日大同市交通建设工程质量监督站制填写说明1．本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续；2．本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；　　3．申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。公路工程质量安全监督申请书大同市交通建设工程质量监督站：工程项目开工前各项准备工作已完成。按照交通部《公路工程质量监督规定

2、》、《公路工程质量管理办法》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表。附件二：其它资料申请单位：（全称、盖章）年月日注：附件二的其它资料为：①初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；②设计文件（阅后退还）、施工及监理合同副本；③建设、设计、施工、监理单位质量

3、、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；④设计、施工、监理单位资质证明材料。⑤公路建设从业单位质量责任登记汇总表。⑥施工单位安全生产许可证复印件。⑦建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员身份证、毕业证、职称证复印件。⑧施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单位安全环保监理工程师培训证复印件。⑨施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。附件一：表1建设依据序号建设程序编制单位审批机关批准文号批准时间备注1项目建议书2可行性研究报告(含补充报告)3初步设计4施工图设计5施工许可工程概况附件一：表2工程名称建设单位

4、工程地点批准概算建设里程（km）工程性质桥隧比例（%）计划开工日期计划竣工日期工程技术标准路线走向及主要控制点主要工程数量附件一：表3主要结构及构造物情况一、隧道工程名称合同段中心桩号长度（m）净宽（m）净高（m）主要围岩类别备注二、桥梁工程分类合同段桥梁名称中心桩号孔数ⅹ孔径（m）组合全长（m）净宽（m）最大墩高（m）结构类型上部下部墩及基础台及基础特大桥大桥注：表中桥梁工程包括分离立交工程。三、互通立交合同段名称中心桩号互通型式连接线路名称备注四、路面工程起讫桩号路面等级面层类型及组合基层类型及组合备注五、交安工程合同段防撞护栏（km）

5、波型护栏（km）隔离栅（km）标　　线（km）标　　志（块）防眩设施（km）备注六、机电工程合同段监控设施通信设施收费设施低压配电设施照明设施隧道机电设施备注七、房建工程合同段收费站（m2／幢）服务区（m2／幢）其　他（m2／幢）备注注：路面、交安、机电、房建工程招标完成后，及时补充完善。附件一：表4项目法人概况单位名称法人代表成立时间主管部门营业执照注册号经济性质联系电话传真通讯地址邮政编码主要负责人类别姓名职务联系电话董事长办公电话：手机：行政办公电话：手机：技术办公电话：手机：质量办公电话：手机：安全办公电话：手机：相关部门负责人部门

6、姓名职务联系电话办公室办公电话：手机：合同管理办公电话：手机：工程管理办公电话：手机：监理管理办公电话：手机：安全生产办公电话：手机：附件一：表5设计单位概况本项目设计工程内容单位名称法人代表成立时间主管部门营业执照注册号经济性质资质等级及证书编号颁证单位颁证时间联系电话传真通讯地址邮政编码单位技术负责人职称设计代表职称附件一：表6-1监理单位和施工单位一览表类别施工合同号起讫桩号施工单位工程监理合同号监理单位路基工程路面工程交通工程机电工程房建工程附件一：表6-2监理单位情况工程类别及监理合同号监理单位监理资质监理段落法人代表监理服务费监

7、理合同期监理人员总数总监姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话监理部主任姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话安全监理工程师姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话试验室授权负责人姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话施工合同段主要工程数量及重大危险源清单附件一：表6-3合同号合同价款起讫桩号主要工程量安全生产监控重点附件一：表6-4施工单位现场主要人员备案登记表施工合同段序号姓名性别年龄学历职称身份证号安全生产考核合格证书编号在本项目担任职务备注项目经理

8、项目总工质量负责人试验室授权负责人专职安全员--项目经理项目总工质量负责人试验室授权负责人专职安全员--附件工程质量责任登记表中华人民共和国交通运输部工程质量责任登记表填写说明1