江苏安全监督备案表

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1、监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：碧桂园·剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#及附属人防车库建设单位：宿迁碧桂园房地产开发有限公司（盖章）(申报单位)申报日期：2016年12月江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监

2、督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1建设工程安全监督备案

3、申请书苏宿工业园区建筑工程质量安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的碧桂园·剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#及附属人防车库工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1施工合同备案表、监理合同备案表2施工现场安全管理网络及安全技术措施3工程项目安全生产事故应急救援预案4施工企业工人意外伤害保险单及相关设备保险单联系人：建设单位（盖章）：联系电

4、话：年月日1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称碧桂园·剑桥湾44#-45#、54#-56#、63#楼及附属人防车库人防人工程地点宿迁市苏宿工业园区通达大道安全文明施工目标合同开工日期2017.1.5合同竣工日期2018.4.25工程类型建筑工程结构/层次框架/-1、3、17层建筑面积22424.73m2工程造价2408.8646万元建设单位名称宿迁碧桂园房地产开发有限公司地址宿迁市苏宿工业园区黑海路与阳澄湖路交叉口法定代表人杨文杰组织机构代码证913213950831304594项

5、目负责人张孝贵联系电话18051315866现场负责人文茂江联系电话13705247363监理单位名称江苏天园项目管理集团有限公司地址宿迁市宿城区西湖路308号万源商厦8楼资质等级甲级资质证书号E132000256-4/2法定代表人周保泽组织机构代码证321300000017442项目总监姓名肖宇联系电话15205241899资格证书号00395324总监代表姓名联系电话资格证书号监理单位监理工程师姓名王帆姓名张扬资格证书号苏建工（宿）监工第1401219号资格证书号苏建工（宿）监工第1401216号

6、监理工程师姓名张倩姓名张继军资格证书号苏建工监员（宿）140056资格证书号苏建工监员（宿）1400192监理工程师姓名姜楠姓名资格证书号苏建工监员（宿）1300604资格证书号施工总承包单位名称南通华荣建设集团有限公司地址南通市港闸区城港路200号组织机构代码证913206001383316565安全生产许可证编号（苏）JZ安证字060172-1（2005）060172-1资质证书号D132037786资质等级壹级法定代表人或委托负责人张进荣安全考核证号苏建安A（2004）0000145企业技术负责

7、人任国栋安全考核证号苏建安A（2013）0010395企业分管安全负责人汤汉清安全考核证号苏建安A（2004）0000147项目经理姓名陈志斌联系电话资格等级及证书号二级建造师00299978安全考核证号苏建安B（2005）0603434项目技术负责人李明安全考核证号安全员冯大安全考核证号苏建安C(2008)0102830安全员张鹏鹏安全考核证号苏建安C(2011)0600904安全员季嘉峰安全考核证号苏建安C(2016)0600291安全员安全考核证号专业承包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证

8、编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号