(南通)工程安全监督备案表

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1、监督备案号：20120097建设工程安全监督备案申报表工程名称：南京医科大学康达学院Ⅵ标建设单位：江苏润科投资发展有限公司（盖章）(申报单位)南通建工集团股份有限公司申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监

2、督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1建设工程安全监督备案申请书连云港市安全

3、监督站（安监机构）：今有我单位建设的南京医科大学康达学院工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表见表1—32施工中标通知书、施工合同、监理中标通知书、合同、企业安全生产许可证（苏）JZ安许证字（2005）070144-23项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书证号见附件4施工现场安全管理网络及安全技术措施见附件5施工现场

4、平面布置图见表1-46施工现场周边环境和地下设施情况交底表见表1-57危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施见表1-68工程项目安全生产事故应急救援预案见附件9保险缴纳凭证见附件10安全文明施工措施费支付计划或凭证见附件11其它规定需要的文件联系人：王其伟建设单位（盖章）：联系电话：15351860639年月日1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称南京医科大学康达学院药学楼/护理学楼工程地点连云港市花果山大道西侧春晖路北侧安全文明施工目标省文明工地合同开工日期2012.3.20合同竣工日期2012

5、.11.25工程类型学校结构/层次框架/五层建筑面积13979m2工程造价2438.071128万元建设单位名称江苏润科投资发展有限公司地址连云港市新浦区晨光路2号法定代表人尹哲强组织机构代码证55461079—1项目负责人卢正平联系电话81089995现场负责人王其伟联系电话15351860639监理单位名称连云港市连大监理有限公司地址连云港市新浦区通灌南路102号资质等级甲级资质证书号E132001556法定代表人汪宏组织机构代码证75320787-4项目总监姓名高鸣森联系电话13812330369资格证书号320

6、12253总监代表姓名张学东联系电话18705139608资格证书号32010426监理单位监理工程师姓名陶玉清姓名范德春资格证书号32006989资格证书号苏建工（连）监工第0601498号监理工程师姓名杨升发姓名史连滨资格证书号苏建工（连）监工第0401136号资格证书号苏建工（连）监工第1101891号监理工程师姓名杨善华姓名窦焱资格证书号苏建工监员（连）0300176号资格证书号苏建工监员（连）0900026号施工总承包单位名称江苏玉龙建设工程有限公司地址赣榆县青口镇文化东路80号（青口地税分局东侧）组织机构代

7、码证13925790-0安全生产许可证编号苏JZ安许证字（2005）070144-2资质证书号A101403272166-6/1资质等级壹级法定代表人或委托负责人宋世团安全考核证号苏建A（2004）0004118企业技术负责人陈会安安全考核证号苏建A（2010）0008845企业分管安全负责人宋世佩安全考核证号苏建安C（2011）0710049项目经理姓名宋世佩联系电话18751229599资格等级及证书号0060078安全考核证号苏建A（2004）0004115项目技术负责人宋世江资格证书证号200420721安全员

8、董畅安全考核证号苏建安C（2009）07100049安全员韦娟安全考核证号苏建安C（2012）0710019安全员赵东墩安全考核证号苏建A（2010）0008845拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量1正兴塔吊QTZ40B1(ZX4608)22搅拌机JQ35023切断机QJS—402我单位承诺所报送的工程安全监督备案