南通开发区房屋建筑拆除工程安全监督备案表

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1、南通开发区房屋建筑拆除工程安全监督备案表监督登记号：20C—登记日期：年月日工程名称工程地点拆迁许可证号或国土、规划部门批复单体数量结构类型及层数建筑面积(规模)m2原用途已使用时间合同造价（万元）合同开工/竣工日期/建设单位名称（盖章）施工单位名称（盖章）单位地址单位地址项目负责人电话企业安全负责人电话监理单位名称（盖章）企业技术负责人电话单位地址项目经理电话总监电话专职安全员及证号提供的资料1、房屋建筑拆除范围规划红线图，没有规划红线图的，提供有权部门出具的决定文件；2、施工单位资质证书和《安全生产许可证》；3、施工合同、施工组织方案或者施工组织设计；4、项目负责人、技术负责人、安全员、

2、特种作业人员和作业人员岗位证书及身份证复印件；5、施工单位为施工现场作业人员办理的职工工伤保险或者意外伤害保险凭证；6、农民工保证金缴纳凭证；7、拆除工程开工安全生产条件自查表（附件一）8、拟拆除房屋建筑的结构、面积、高度、层数、周边环境示意图及说明（附件二）；9、施工现场周边环境及地下设施情况交底表（附件三）；10、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（附件四）；11、扬尘防控方案和堆放、清除废弃物的措施；12、工程安全管理要求的保障措施（包括监理合同或建设单位配备满足要求的安全管理人员名单和履行职责承诺书）；13、安全生产应急预案；14、其他相关资料（根据工程特点补充上交）。监督部

3、门审核意见经办人：（监督部门公章）年月日说明1.本表一式四份，经监督部门签署意见后，分别由建设、监理、施工各执一份，监督部门存留一份。2.提供的资料应用A4纸装订整齐，并附于本表后。3.咨询电话：0513-85982359附件一建设工程开工安全生产条件自查表序号审查内容自查意见一建设单位1、已向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料真实、准确、完整。2、将扬尘污染防治费用列入工程造价，要求施工单位制定扬尘污染防治方案，并委托监理单位负责方案的监督实施。二监理单位1建立安

4、全生产监理制度，编制项目监理规划及质量、安全监理实施细则，并按要求设立安全生产监理架构和配备符合要求的监理人员。三施工单位1建立健全工程项目安全生产管理制度，按规定设立安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员。2按规定编制了施工组织设计，制定扬尘污染防治方案，后期实施的危大工程专项方案有编制计划。3安全文明施工措施费有支付计划或凭证。4施工现场的出入口处设置大门，大门牢固美观，大门口标有企业名称或企业标识；设置门卫室，配备专职门卫；主要入口处设置工程概况牌，建设、监理、施工等单位管理人员名单及监督电话牌，安全生产牌，消防保卫牌，文明施工牌，施工现场总平面图，农民工权益公示牌以及其他应当设置

5、的施工标牌。5施工现场设置连续、封闭的围挡，围挡材质采用符合要求的硬质材料，围挡表面整洁、美观，色彩和周围的环境相协调，并均匀布置了公益广告，公益广告占墙体面积≥30%，规格尺寸相对统一，采用框式带底衬结构固定。围挡高度不低于1.8m，设置不低于0.3m的防溢座，如项目处于城区主干道、景观道、商业区以及影响市容景观的施工现场，围挡高度不低于2.5m，基础平整、牢固。6施工现场出入口设置了车辆冲洗台，并设置排水沟、二级污水沉淀池，配备了高压冲洗设施。冲洗台的长度不小于8m，宽度不小于6m。清洗车辆的污水，综合循环利用或者经沉淀处理达标后按要求排放。7施工现场主要通道、出入口、操作场地均硬化处理

6、。施工现场采取了保洁措施，不积尘、积泥。用作车辆通行的道路采用混凝土铺设，混凝土强度不小于C20，浇筑厚度不小于200mm，道路宽度不小于3.5m，并在其外侧设置排水沟、浆槽；车辆通行道路以外的其它场地，采用混凝土、碎石或铺砖等其他硬化方式。场内硬地坪保持基本平整。8如搭建办公（生活）区临时用房，使用砖墙房或定型轻钢材质活动房。临时用房满足牢固、美观、保温、防火、通风、疏散等要求；办公、生活临时设施与作业区分开设置；如因条件限制，办公和生活区设置在坠落半径区域内，采取防护措施；搭设完毕后将组织相关单位进行验收，验收合格后方使用。食堂依法办理了食品经营许可证，并遵守食品卫生管理的有关规定。9其

7、它事项自查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。附件二拟拆除房屋建筑的结构、面积、高度、层数、周边环境示意图及说明建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日附件三施工现场周边环境及地下设施情况交底表工