《安全监督备案表》word版

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1、忻州市房屋建筑和市政工程安全监督备案登记表工程名称：民心家园廉租房1#—17#楼、1#、2#商住楼建设单位：忻州市华悦房地产开发有限公司填表日期：年月日忻州市建筑安全管理站二〇一二年六月建筑工程安全生产监督备案表安全监督备案登记证号：工程名称工程地址工程类别（房屋建筑、市政工程、装饰装修）工程规模总造价建筑高度结构类型层数计划开竣工日期拟创建标准化工地（省级、市级、县级）建设单位建设单位法定代表人项目负责人移动电话其他管理人员年龄职务职称专业分工备注监理单位监理单位法定代表人资质证号资质等级项目总监理工程师移动电话注册执业资格证

2、号其他监理人员年龄注册执业资格证号专业岗位安全培训情况备注施工总承包单位总承包单位安全生产许可证号有效期资质证号资质等级法定代表人（实际控制人）移动电话安全生产考核合格证号晋建安A企业主管安全负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A企业技术负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A总承包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可

3、证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注 施工单位意见 该工程开工

4、前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。         负责人：年月日（公章）  监理单位意见 经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。        负责人：年月日（公章）  建设单位意见 该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案。         负责人：年月日（公章）  建筑安全监督机构意见 该工程有关资料收到，予以备案。      负责人：年月日（公章）  附表1：地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单工程名称建设单位

5、施工单位移交日期移交内容:                            项目负责人： 建设单位项目经理部（章）   年月日 项目负责人： 施工单位项目经理部：（章）   年月日 总监理工程师： 监理单位项目监理部：（章）   年月日注：本表由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附表2：安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证工程名称 工程造价（万元）拨付时间实际拨付（万元）备注   注：本工程安全费用为：万元（占工程造价的%）（拨付凭证复印件粘贴处）附表3：安全基本条件报审表工程名称：致（监理单位）：

6、现将我单位的安全基本条件资料上报，请予以审核。工程名称工程规模安全生产许可证号/有效期项目负责人姓名 安全生产考核合格证号/有效期 专职安全生产管理人员姓名   安全生产考核合格证号/有效期   是否符合配备标准 特种作业人员名单（可附页）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员操作资格证书编号有效期备注附：1.安全生产许可证复印件2.项目负责人安全生产考核合格证书复印件3.专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书复印件4.建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件 施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：审查意见：监理工程师：日期： 审

7、核意见：监理单位项目监理部（章）总监理工程师： 日期： 附表4安全保证体系报审表工程名称：致（监理单位）：现将我单位的安全保证体系上报，请予以审核。1．建立了安全生产责任制及考核办法，明确了各级人员的安全生产职责。2．具有明确的安全管理目标，有具体的伤亡指标和达标指标。3．施工组织设计中有明确的安全技术措施，危险性较大的分部分项工程编制了安全专项施工方案，并按有关规定审批。4．建立了安全教育制度。新进场工人进行了三级安全教育，并严格履行书面签字手续。5．建立了安全技术交底制度。6．建立了安全检查制度，检查频次符合有关规定，查出的

8、重大隐患能做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。7．建立了消防安全制度。8．建立了安全措施经费管理制度。9．建立了建筑起重机械管理制度，并备案。10．制定了生产安全事故应急救援预案和专项处置预案。11．建立了重大危险源监控管理制度。12．办理了意外