表家庭健康档案记录表

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1、表1家庭健康档案记录表家庭健康档案FANMILYHEALTHRECORD家庭基本资料建档医生：建档护士：建档日期：户主姓名：家庭档案号：（可用住宅电话）所在辖区：市（县）区街道社居委居住住址：联系电话：一、家庭成员资料姓名档案号性别年龄血型职业与户主关系婚姻状况教育程度宗教信仰体重指数腰臀比血压疾病史高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核病精神病畸形肿瘤其他二、家庭功能评估一、家庭类型评估：（核心家庭：主干家庭单亲家庭重组家庭）二、家庭周期评估：三、家庭功能评估：表1家庭功能评估问卷——FamilyAPGAR经常有时几乎很少（2分）（1分）（0分）A---adaptation适应：当我遇到问

2、题时，可以从家人得到满意的帮助□□□P---partnership共处：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式□□□G--growth成长：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持□□□A---affection情感：我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应□□□R---resolve解决：我很满意家人与我共度时光的方式□□□*此部分由医务人员填写问卷分数：□□分（经常这样2分；有时这样1分；几乎不0分）家庭功能评估结论：7-10分无障碍□4-6分中度障碍□0-3分重度家庭功能不足□签名：APGAR家庭功能评估项目说明：A---适应(ada

3、ptation)指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。P---共处(partnership)指家庭成员对权力与责任的分配情形。G---成长(growth)指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。A---情感affection)指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。R---解决(resolve)指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。表16-22家庭主要问题目录序号123问题名称交通事故下岗……发生时间2005/1/5……记录时间2005/3/2问题摘要住院治疗花费2万元处理及结果Ⅱ级伤残，下肢活动受限功能锻炼，配合针灸、按摩治疗备注家庭是否有下列

4、问题？1—8如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏，并填其他各项；如果有9则一一列出：1．药物过敏2．遗传问题3．家里有酗酒者4．有新婚者5．夫妻不和6．亲子冲突7．离婚8．丧偶9．其他表16-21家庭发展阶段及家庭周期主要健康问题阶段新婚第一个小孩出生有学龄前儿童有学龄儿童有青少年孩子离家创业空巢期退休时间男女结婚0—30个月30个月—6岁6—13岁13-18岁最大至最小孩子离家父母独处至退休退休至死亡家庭周期主要健康问题双方适应及沟通（亲密和独立、自由和责任感的平衡）性生活协调及计划生育父母角色的适应经济及照顾幼儿的压力母亲的产后恢复儿童的身心发育孩子与父母部分分离（如上幼儿园）儿童

5、的身心发育上学问题青少年的教育与沟通青少年的性教育及与异性的交往、恋爱父母与子女关系改为成人间的关系父母逐渐有孤独感恢复仅夫妻两人的生活，重新适应婚姻关系计划退休后的生活适应与新家成员的关系经济及生活依赖性高面临老年病、衰老、丧偶、死亡家庭计划附：表16-20家系图常用符号及图例1968男性女性死亡关键病人婚姻年代血亲通婚●流产双卵双胞胎单卵双胞胎婚姻不和分居离婚同居但未婚领养虚线内人居住在一起已婚男人与其他女人同居59765569两次婚姻，女孩归前妻4947452018完整的家系图（三代人）表2个人健康档案记录表档案号：□□/□□/□□/□□□/□□□□/□□身份证：□□□□□□□□□

6、□□□□□□□□□个人健康档案PERSONALHEALTHRECORD建档日期：建档医生：建档护士：姓名：性别：出生日期：年月日出生地：职业：民族：学历：婚姻状况：费用类型：自费医保（医保帐号：）合作统筹公费大病统筹其他工作单位：邮编：电话：手机：现住址：邮编：电话：手机：药物过敏史：特殊职业史：经期（天）生育史：孕产月经史：（初潮------------绝经）血型：型,Rh因子周期（天）身高cm体重kgBMI（体重指数）=体重/身高m2（正常：18～24）血压BP=mmHg腰围cm臀围cm腰臀比=腰围/臀围=（正常：男性〈0.90女性〈0.85）既往史：曾患疾病高血压糖尿病冠心病脑卒中

7、过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形确诊时间□□□□□□□□□□确诊医院□□□□□□□□□□主要治疗饮食运动心理理疗药物及不良反应家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□生活习惯（记录日期：年月日）吸烟：□无□已戒□□年起□支/天戒断时间□□年饮酒：□无□已戒□□年起种类：□酒ml/周或□两