心理健康档案、评估表，电话访谈、家访记录表

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1、心理健康档案建档时间：年月日个人资料姓名性别年龄籍贯就读学校及年级兴趣爱好家庭构成(人数、关系、职业)现在成长环境（可多选）隔代教育（）亲属寄养（）单独生活（）父母一方抚养（）其它（请注明具体方式）亲人关系状况（单选）和谐（）一般（）紧张（）自我个性描述及评价心理健康状况人格完整情绪情感适应能力强人际关系和谐智力正常意志健全自我评价正确心理行为符合年龄特征总体评价心理辅导记录时间（以年为单位）参加团体辅导次数参加心理健康讲座次数参加与心理健康有关的活动次数心理健康评估表测评时间：年月日个人资料姓名性别年龄籍贯

2、就读学校及年级兴趣爱好家庭构成(人数、关系、职业)现在成长环境（可多选）隔代教育（）亲属寄养（）单独生活（）父母一方抚养（）其它（请注明具体方式）亲人关系状况（单选）和谐（）一般（）紧张（）自我个性描述及评价心理健康状况躯体化强迫症状人际关系抑郁焦虑敌对恐惧偏执精神病性总体评价、建议备注：心理健康状况考核依据可参考SCL—90相关条例。电话访谈记录表个人资料姓名性别年龄籍贯就读学校及年级兴趣爱好家庭构成(人数、关系、职业)现在成长环境（可多选）隔代教育（）亲属寄养（）单独生活（）父母一方抚养（）其它（请注明具

3、体方式）亲人关系状况（单选）和谐（）一般（）紧张（）自我个性描述及评价访谈记录访谈时间访谈次数记录人访谈内容积极的方面消极的问题当事人对此问题的看法处理意见家庭作业备注：家庭作业是指根据当事人实际情况，由当事人本人或者在他人协助下通过电话、书信、绘画、手工制作等方式给狱中家人沟通，鼓励其好好改造、早日出狱。家访记录表个人资料姓名性别年龄籍贯就读学校及年级兴趣爱好家庭构成(人数、关系、职业)现在成长环境（可多选）隔代教育（）亲属寄养（）单独生活（）父母一方抚养（）其它（请注明具体方式）亲人关系状况（单选）和谐（

4、）一般（）紧张（）自我个性描述及评价家访记录家访时间家访次数记录人居住环境家访内容积极的方面消极的问题当事人对此问题的看法处理意见家庭作业备注：居住环境指家访时观察到的当事人整体的精神面貌，干净程度，与家人相处模式等。家庭作业是指根据当事人实际情况，由当事人本人或者在他人协助下通过电话、书信、绘画、手工制作等方式给狱中家人沟通，鼓励其好好改造、早日出狱。