创业基金申请表

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1、【此表由申请人填写】评审-2：创业基金申请表创业办公室填写申请编号：审核意见：填表说明：1.申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；2.我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；3.填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：www.ybc.org.cn；4.对于多重选择，请在正确的答案框内打“√”；5.如果若干人合伙创业，则由核心申请人填写，随附合伙人情况及股份比例；6.请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）；7.请获准

2、通过的申请人继续填写《商业计划书》，我们将派工作人员与你保持联系；8.该表中，联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人，需要信誉度良好，并具有当地户籍。9.以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。粘贴申请人近期免冠一寸照片个人资料姓名：性别：民族：出生年月：19910601户籍所在地：鄄城县城关镇地址：鄄城县城关镇身份证号：372929199106010193邮政编码：婚姻状况：o未婚o已婚你如何得知我们的公益项目？常住地址：有创业点子吗？o有o无家庭地址：有创业项目吗？o有o无如果有，请说明：邮政编码：拟创业

3、项目的行业家庭电话：2877776三年内，企业将提供的岗位数手机：创办企业的省市传真：项目启动所需资金50电子邮箱：自有资金：20筹借资金：10身份证号：是否有过创业经历o是o否电话：05302877776机会平等我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。残障¨是¨否（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）犯罪记录¨有¨无自有车辆资料¨有¨无车牌号码：品牌：车辆登记日期：若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为，月还款，

4、还款终止时间为年月。房产情况o单位分配o自购无贷款房o自购有贷款房若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为，月还款，还款终止时间为年月。o租房，月租金o其他目前工作状态o全职，单位及职务：o兼职，单位及职务：o无工作，时间个月，原因：工作经历（最近两份主要工作）工作单位：工作单位：工作职务：工作职务：工作年限：工作年限：教育背景最高学历学校和专业其他资格认证¨有¨无如果有，请列出证书及级别：机构代码证是否接受过与创业相关的培训或咨询¨是¨否如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询：天津金吉利售后服务站创业项目（

5、点子）项目（企业）名称：方舟汽修厂有关项目的简述：创业形式¨个体经营¨合伙经营是否需要或拥有经营场地¨是¨否如果是，请给出地址及面积：企业银行帐户¨有¨无开户行：户名：帐号：开户行地址及邮编：财务信息创办企业所需资金¥大写：资金来源数目在申请获得申请自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持）¥银行贷款¥¨是¨是地方政府补助¥¨是¨是现有设备的价值¥其他资金来源¥¨是¨是请说明是何种资金来源：希望从我们的项目获得多少资金：¥对我们提供的扶持资金有何用途：是否向其他机构申请过资金支持¨是¨否如果是，请说明何时向何种机构申请过

6、，申请结果如何：之前是否申请过我们的项目资助¨是¨否如果是，请说明：请简要阐述对创业的理解：联系人请提供两名联系人（注意：他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。姓名：姓名：单位及职务：单位及职务：身份证号：身份证号：联系电话：联系电话：地址：地址：邮政编码：邮政编码：我声明，该申请表中提供的信息是准确的，因信息不实所造成的后果，本人承担一切责任。为了进行信用评估，评审专家组可以提出必要的询问。签名：日

7、期：谢谢完成本申请书！