执业医师考试泌尿系统

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1、第一单元　尿液检查一、血尿　　（一）概念　　血尿是指尿液离心后沉渣在显微镜下检查红细胞>3个／高倍视野。需经显微镜才能确定者称镜下血尿，尿液呈洗肉水样或血色者称肉眼血尿。血尿应先与红色尿（血红蛋白尿、肌红蛋白尿、药物致红色尿等）及假性血尿（如：月经污染尿）相鉴别。　　（二）血尿的常见原因　　泌尿系统任何部位的出血都可造成血尿，临床可分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿，前者见于各种。肾小球肾炎，后者常见于泌尿系统感染、结核、结石、创伤及肿瘤。　　（三）肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别　　肾小球源性血尿的特征是：全程血尿、无痛性血尿、尿中无凝血，可见红细胞管型、变形红细胞为主（>70%）以

2、及伴有其他肾小球疾病表现。尿三杯试验可以帮助判断是否为全程血尿。患者在一次排尿过程中，收集初、中、终各段的尿液镜检红细胞。初段血尿提示前尿道病变，终末血尿提示膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变，全程血尿提示膀胱、输尿管及肾脏的疾病。　　二、蛋白尿　　（一）概念　　成人尿蛋白量超过150mg／d称为蛋白尿，超过3.5g／d称为大量蛋白尿。　　（二）分类　　临床上可分为生理性蛋白尿及病理性蛋白尿，后者指由器质性疾病引起的蛋白尿。根据发病机制，后者还可分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿及组织性蛋白尿。根据尿蛋白的选择性还可分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿，前者见于微小病

3、变肾病和早期糖尿病肾病，后者见于其他各种肾小球疾病。　　三、管型尿　　（一）概念　　管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。在正常人的尿沉渣中可以偶见透明管型，若易见到透明管型（>1个／低倍视野）或见到其他管型，则被称为管型尿。　　（二）管型的分类　　见表l5-1。表15-1　管型的分类第二单元　肾小球疾病第一节　概述　　一、原发性肾小球疾病的临床与病理分类　　1.原发性肾小球疾病的临床分类　　（1）急性肾小球肾炎。　　（2）急进性肾小球肾炎。　　（3）慢性肾小球肾炎。　　（4）隐匿性肾小球肾炎。　　（5）肾病综合征。　　2.原发性肾小球疾病的病理分类　　依据世界卫生组（WHO）1995年制订的肾

4、小球疾病病理学分类标准：　　（1）轻微病变性肾小球肾炎（图5-4-1）。　　（2）局灶性节段性病变。　　（3）弥漫性肾小球肾炎：　　1）膜性肾病（图5-4-4）。　　2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎（图5-4-2）。②毛细血管内增生性肾小球肾炎（图5-3-1）。③系膜毛细血管性肾小球肾炎（图5-4-3）。④新月体性肾小球肾炎（图5-3-2）。　　3）硬化性肾小球肾炎。　　（4）未分类的肾小球肾炎　　　　微小病变隶属于轻微肾小球病变，局灶性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。　　尽管肾小球疾病的临床和病理类型之间有一定联系，但肾活检仍是确定肾小球疾病病理类型和

5、病变程度的必要手段，正确的病理诊断又必须与临床密切结合。第二节　急性肾小球肾炎　　急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。以下主要介绍链球菌感染后急性肾小球肾炎。　　一、病因和发病机制　　本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多见脓疱疮）等链球菌感染后。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起，链球菌的致病抗原（至今未明），通过循环免疫复合物或原位

6、免疫复合物形成，诱发免疫炎症反应导致肾脏病变。　　二、临床表现　　多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1～3周起病。本病起病较急，病情轻重不一。预后大多良好，常可在数月内临床自愈。　　本病典型者具有以下表现：　　1.尿异常几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约40%患者可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（<20%患者）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。此外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并常有颗粒管型和红细胞管型等。　　2.水肿80%以上患者有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。　　3.高

7、血压约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水钠潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压、甚至高血压脑病。　　4.肾功能异常起病早期可因肾小球滤过率下降、水钠潴留而尿量减少，少数患者甚至少尿。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。　　5.免疫学检查异常起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对提示本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提