护理_不良事件的预防与处理_PPT

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1、急诊科2018.09护理不良事件预防与处理010203护理不良事件的定义护理不良事件的分级护理不良事件报告制度常见护理不良事件的预防050607护理不良事件发生原因及特点分析与影响护理不良事件及案例04护理不良事件发生的处理主要内容是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。凡在住院期间发生的跌倒/坠床、静脉输液意外、输血意外、用药错误、标本错误、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、针刺伤、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。一、护理不良事件定义④隐患事件：由于及时发现并处理，未形成事实。根

2、据中国医师协会按护理不良事件严重程度分为4级：①警告事件，即非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。②不良事件：在医疗过程中是因医疗活动而非疾病本身造成对患者损害。③未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。二、护理不良事件分级三、护理不良事件报告制度1在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。3医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。2各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。4凡是在医院内发生的或在患者转运过程

3、中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。6发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减少至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告立即到现场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。5各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。三、护理不良事件报告制度四、常见护理不良事件跌倒/坠床标本错误漏执行医嘱输液事件给药错误管路滑脱识别错误烫伤压疮针刺伤仪器故障其他等全院护理不良事件汇总图案例1

4、：跌倒事件护理不良事件案例2017-01-0300:50因患者在病房睡觉时从床上跌倒下来，（左侧放置床栏，患者拒绝在右侧放置床栏），查体示：神志清醒、无头晕、左额部头皮挫裂伤、伤口大小约1.5*0.5cm并伴有少量渗血、渗血量约为5ml、轻度伤口疼痛，能触及有2*2cm头皮血肿，测P79次/分、R21次/分、BP149/97mmhg，报告医生，予止血加压伤口，冰敷等措施，急复查头颅CT示“颅内未见异常”，指导卧床休息、两边放置床栏、床边放置尿壶，再三告知患者和家属要留陪人，起床三部曲，动作要缓慢。01:30分查看患者头皮伤口无渗血，头皮血肿缩小为1*2cm。案例2：漏注射药物本人于20

5、17-02-1017:30为患者李慧兴结束血透治疗，治疗结束时需为患者注射EPO针的，我当时查看了医嘱执行单后就马上签了名，但却忘了为病人注射EPO针，病人治疗结束就离开了，直到2月14日病人又来治疗时才告知医生及护长我当时无为病人注射针。由于本人无按操作流程执行医嘱而导致为病人漏打针。后护长与病人做好了解释工作，给病人道歉，并于治疗当天为病人补打回漏打的EPO针。案例3：用药错误04-2419：00分上P班发药43床病人未认真核对，导致错发口服药，由第二天办公班发药时发现。当天同时新收两个病人40床和43床两个病人，医嘱40床病人开肾安胶囊和尿石通，而43床开肾安胶囊和匹多莫德。过医

6、嘱时以为两个病人都是肾安胶囊和尿石通，打印口服药单在科室药柜捡药，两个病人都是捡了肾安胶囊和尿石通，并与另一同事核对签名，发药时就潜意识里当还是这个药没有认真核对就发给了病人，实际43床应发肾安胶囊和匹多莫德。分析：护士无严格遵守医嘱执行制度，电脑录入完医嘱并打印出治疗执行单后，无通知责任护士执行医嘱。案例4：标本错误本人于2017-2-13-07：30给29床患儿抽血（紫管和绿管），抽血时核对了绿管正确，没有核对紫管，直接将血放进紫管，抽完后没有再次核对试管，输入电脑采集确认也没有发现错误。07：50在治疗室核对未抽血的32床的试管时发现一支29床的紫管，立即告知检验科退回32床条形

7、码，向29床家属做好解释工作，重新抽血；告知护长。案例5：用药错误2017年7月10日本人帮患儿注射退热针，共两支（复方氨林巴比妥针、喜炎平），先为其注射了复方氨林巴比妥针，这时输液区病人呼叫，然后出了输液区为病人拔针接针，返回注射区时见病人已离开，以为其他护士为其注射了另一针喜炎平，见处方无签名，就顺手签上名字，约一小时后，病儿家属回来询问，检查处方，见已签名，以为已经注射了，就回答了病人家属说打了两支，这时病人家属从药袋那取出一合喜炎平才发