周口市实施新农合按病种付费工作方案

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1、周口市新农合住院患者按病种付费工作实施方案新农合住院患者按病种付费工作是深化医药卫生体制改革的主要内容之一，也是省卫生厅确定的2011年破解发展难题的重点卫生工作之一。为认真贯彻落实省发展改革委、卫生厅联合下发的《关于印发河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案的通知》（豫卫办〔2011〕22号）精神，总结郸城县人民医院试点工作经验，经研究决定，在全市二级以上医疗机构实施新农合按病种付费工作。现结合实际，制定本方案。一、总体要求以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深化医药卫生体制改革为主线，深入贯彻落实科学发展观，从缓解人民群众看病贵入手，把实施按病种付费工作作为控制医药费用增长

2、，规范医疗行为，提高医疗服务质量，推进公立医院改革的具体抓手，牢牢把握“临床路径﹢费用包干”的按病种付费实质，改进诊疗方法，控制药占比，提高新农合报补比例，合理使用抗生素，降低医药费用负担，切实做到为民惠民。二、实施范围13在全市10所二级以上公立医院、3所民营医院开展新农合住院患者按病种付费工作。三、指导原则全市新农合住院患者按病种付费工作坚持分级定价原则、定额包干原则、变异控制原则、分级监管原则和绩效考核原则。四、主要任务（一）下调收费价格，完善价格监控机制。依据河南省发展和改革委员会、河南省卫生厅《关于扩大按病种付费试点范围的通知》（豫发改收费〔2007〕2043号），结合我市实际，对三

3、级医疗机构和二级医疗机构分级定价，适当下调二级医院有关病种的收费价格（具体收费标准见附件1）。各县（市、区）可结合当地实际，适当调整二级医院的执行价格，但不得高于市定价格。新农合管理机构要将实施医院是否按照核定价格收费作为监管的重点。每个病种的费用包括患者从入院到出院整个住院过程中发生的各类诊治费用，包括检查费、化验费、治疗费、手术费、麻醉费、药费、材料费、床位费、护理费等。在规定的“除外内容”外，不得再向患者收取其他任何费用。“除外内容”13部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。严禁医院将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费

4、费用。农村孕产妇住院分娩补助费用按照项目管理的有关规定执行。实施医院应严格执行价格公示制度，将病种价格及新农合补助金额等相关内容在医院醒目位置进行公示，接受社会监督。（二）提高补偿比例，坚持患者知情同意。对实施新农合住院患者按病种付费的医疗机构，新农合报补起付线降低50%，二级医院报销比例为75%；三级医院报销比例为65%。第一诊断符合病种新农合住院患者均应纳入按病种付费管理，但事先应征求患者意见。在患者同意的前提下，签署知情同意书，纳入按病种付费管理。医院不得以年龄、健康状况等为由对符合条件的患者拒于按病种付费管理之外。若患者在治疗过程中出现并发症等情况，医院应及时告知患者并退出按病种付费管

5、理程序。（三）细化病种范围，改革医院财务管理。根据省发展改革委、卫生厅联合下发的《关于印发河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案的通知》（豫卫办〔2011〕22号）要求，遴选阑尾炎、腹股沟斜疝等30个病种作为新农合住院患者按病种付费管理的范畴，其中二级医院不低于20个病种，三级医院不低于25个病种。凡执行按病种付费的病种，实施医院不再向患者及新农合管理机构出具“一日费用清单”13和出院结算发票以外的其他凭据。因合并症等原因退出按病种付费管理时，重新纳入按项目付费管理并提供治疗全程的“一日费用清单”及其他医疗费用凭据。实施医院执行按病种收费的收支核算，应根据病种相应费用项目及其成本构成比

6、例，按现行医院会计制度和财务制度，分别计入相应收支核算分类科目，便于医院内部核算。（四）切实完善政策，建立奖励机制。各医院对实施新农合住院患者按病种付费的临床及相关科室按病种实际收费价格给予5%-8%的奖励。新农合管理机构对认真执行临床路径并且变异率控制在规定范围内者提前拨付一定数额的新农合保障资金，切实调动医疗机构和医务人员的工作积极性。（五）优化临床路径，确保医疗质量。市卫生局组织制定全市统一的工作方案和开展按病种付费的临床路径，二级医院做到统一临床路径、统一医嘱单、统一护理路径、统一收费价格。三级医院按照省有关规定执行。各医院实施新农合按病种付费要与“十大指标”监管相结合，与创建“优质护

7、理示范工程”相结合，应严格执行国家有关医疗技术规范和护理操作规范，医院对接诊患者实行首诊负责制，不得简化诊疗过程或分解住院次数，确保医疗质量。同一患者在2周之内以同一诊断再次住院，经新农合管理部门认定属未执行完临床路径并达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首诊接诊住院的医院全部承担。五、实施步骤13（一）宣传发动阶段首批选择30个常见病种，在10所二级以上医院和3所民营医院实施新农合住院患