2018中国严重脓毒症_脓毒性休克治疗指南概要

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1、中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南2018脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severesepsis)和脓毒性休克(septicshock)。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。中华医学会重症医学分会于2007年制定了‘成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南’，为脓毒症的诊治提供了规范与指导，但随着

2、近年来国内外该领域研究的不断深入，为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南。指南的主要特点液体复苏仍是脓毒症治疗的关键抗感染治疗的重点在于临床可操作性强调器官功能支持中医药液体复苏仍是脓毒症治疗的关键1.指南专家组充分遵循证据，将中心静脉压8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%

3、作为初始复苏的最初6h内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。今年4月份，SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗进行了修改，对复苏未达标或乳酸仍大于4mmol/l的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括CVP、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，当然，这四项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。液体复苏仍是脓毒症治疗的关键2.对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级(

4、从C级升至B级)，并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。针对容量评估和液体反应性，指南明确提出了无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验预测脓毒症患者的液体反应性。液体复苏仍是脓毒症治疗的关键3.脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果经充足的液体复苏和维持足够的平均动脉压后，心排血量仍低，可考虑使用左西孟旦。如果充足的液体复苏后心排血量不低，心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。抗感染治疗的重点在于

5、临床可操作性脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为7～10d。如何合理使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了

6、一个切实可行的检测指标。强调器官功能支持脓毒症的治疗不单单包括液体复苏和抗感染治疗，严重脓毒症/脓毒性休克往往造成多器官功能障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题，包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代治疗等多方面。机械通气方面，指南提出对于病情相对较轻的患者，应尽量采用无创通气，而至目前为止，虽然临床上部分患者采用高频振荡通气获益，但现有的文献证据表明，高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的病死率。镇痛镇静方面，指南首先强调了镇痛的重要性，同时，鉴于目前临床上镇静方案繁多，且无依据表明何

7、种镇静方案最佳，但指南提出在脓毒症患者机械通气时，应采用程序化(protocol－directed)镇静方案，并且明确了神经肌肉阻滞剂的应用范围。肾脏替代治疗方面，通过近年来的文献分析，指南明确提出高容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率。中医药指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。定义脓毒症：是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合

8、征。严重脓毒症：是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克：是指脓毒症伴其所致的低血压。虽经液体治疗扔无法逆转。脓毒症诊断标准存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点：1.一般临床特征：⑴发热（体温>38.3℃）；(2)低体温（体温<36.0℃）；(3)心率>90次/分；（4）气促；（5）精神状态改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/Kg）；（7）高血糖症（血糖>7.7mmol/L）且无糖尿病史。