(医药)大肠癌外科治疗进展

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1、大肠癌的外科治疗进展全球结直肠癌排位发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌现患排位：乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌(WHO2002)中国大肠癌的特点中国恶性肿瘤死因的第五位发病率位于恶性肿瘤的第三位直肠癌比结肠癌发病率高，约（1.5－2）：1低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占60%青年人（30岁以下）所占比例较高，约占12%－15%治疗效果尚不理想5年生存率结肠癌根治术后60~80%直肠癌根治术后50~70%DukesA90%以上DukesD能切除转移灶20~30%DukesD不能切除转移灶<5%直肠癌手术发展经会阴局

2、部切除(19世纪)局部复发腹会阴联合切除(1907年，Miles）?扩大腹会阴联合切除术（20世纪40年代）功能性扩大根治术（20世纪70年代）全直肠系膜切除术（1982年，Heald）（保留植物神经，结肠贮存袋肛管吻合)??????????????????????????????????????????残留转移癌排尿及性功能障结肠癌手术发展结肠癌手术不如直肠癌复杂，也经历漫长探索1823年Reybard首次切除乙状结肠癌并吻合成功1904年Friedrich将右半结肠切除术标准化直到20世纪抗生素问世，结肠切除和I期吻合才被普遍使用1958年Ault首先提

3、出左半结肠广泛切除＋淋巴结清扫大肠癌外科治疗观念转变生物学模式生物-社会-心理模式根治癌肿挽救生命根除癌肿改善生活Miles手术不再是外科治疗的“金标准”最重要的进展全直肠系膜切除术结肠袋肛管吻合术盆腔自主神经保留术直肠癌TME手术TME的历史回顾TME的解剖学基础TME的理论基础TME手术适应证手术原则TME的疗效TME存在的问题历史的回顾1982年，英国BillHeald提出全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision,TME）20世纪90年代末，我国引入TME二十多年来，TME已逐渐被外科医师所接受，在欧洲的有些国家已被认为是中低位

4、直肠癌的外科治疗的金标准解剖学基础传统的直肠解剖（无直肠系膜概念）直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织由于骨盆的特殊形状,只在直肠的上1/3形成膜状结构,而中下1/3是从直肠的后方和两侧包裹着直肠,形成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织,外科临床称之为直肠系膜。直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界,Heald称其为神圣平面。理论基础TME的理论是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面这一平面为外科完整切除设定了切除范围癌的浸润通常局限于此范围内手术适应证1）直肠中下段癌2)TNM分期T1-3期3)癌肿未侵出脏层筋膜4)

5、大多数适合低位前切除的直肠癌病人手术原则1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离2)保持盆筋膜脏层的完整无破损3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm凡不能到达上述要求者，均不能称做直肠系膜全切除术疗效1）降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率2)提高保肛率3)更容易发现并保护盆腔神经丛4)可以使术中骶前出血的发生率大大降低存在的问题容易发生吻合口瘘提高手术技巧和缩短手术时间是解决问题的关键临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生低位直肠癌保肛手术直肠癌解剖、病理的研究进展是低位直肠癌保肛手术的理论基础和实践依据直肠癌外科治疗观念的更新是保肛手术产生的动力吻合

6、器的问世,特别是双吻合器的应用使保肛的手术变为现实目前保肛手术已达70%Miles手术的“黄金时代”已过去了,它已成为直肠癌最后一种选择的术式低位前切除术(LAR)和发展起来的结肠肛管吻合术(CAA)被认为是20世纪直肠癌外科治疗的新进展理想的保肛手术最小的复发可能性切除足够的肠管良好的排控便功能保持提肛肌等与排便有关结构的完整性保肛的影响因素肿瘤位置决定足够下切缘．易于吻合患者性别．骨盆类型决定手术及吻合难易肿瘤所需下切缘距离选择合理下切缘肿瘤的大小．类型．恶性程度决定下切缘距离．切除满意度患者的肥胖程度决定手术和吻合的困难程度医生的手术技能技巧决定手术的

7、根治和重建能力合适的手术器械简化操作．暴露充分．简化重建肿瘤远端肠管切除的长度影响保肛的主要因素Ｈandley最早提出肿瘤下切缘需超过５CMGoligher研究肿瘤远端侵犯极少超过２CMＷilliam等认为２CM以上即可达到安全切缘标准日本大肠癌研究会推荐癌远端切缘为２CM中国大肠癌专业委员会建议癌远端切除为３ＣＭ极少数作者建议下切端１ＣＭ即可临床肿瘤下切端距离的选择准确判断肿瘤下切缘及测量下切端距离不同的肿瘤类型采用不同的下切端距离肿瘤较小．分化好．有蒂．内生－－２－３ＣＭ肿瘤较大．分化差．广基．浸润－－＞５ＣＭ在可能的情况下：确保下切缘可靠根治性切除第

8、一提高保肛机率／保肛质量保肛手术强调保留肛门的排便功