(临床医学)妊娠与甲状腺疾病改

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1、妊娠与甲状腺疾病概述2血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加妊娠期母体TH产生和代谢的变化3TBG对妊娠期TH水平的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.4TSH5ChangesinThyroidTestsduringGestationiodinesufficientandnoAITDCourtesyofDr.C.SpencerTg

2、&TV6妊娠期母体甲状腺相关检测指标的变化TSHTSH是判断甲状腺功能的最敏感指标美国甲状腺协会和疾病控制中心等组织根据目前的研究结果,提出妊娠早期母体TSH水平的正常上限可能接近2.0mIU/L,并将2.5mIU/L定为妊娠早期母体血清TSH水平的保守上限值7血清TT4/FT4目前尚没有妊娠期特异的TT4/FT4参考范围FT4波动较大，受检测方法影响TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能8妊娠期母体甲状腺自身免疫的变化妊娠对免疫系统的影响9妊娠与甲状腺功能亢进症病因主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症(gestationaltransientthy

3、rotoxicosis,GTT)，与hCG浓度增高有关妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因11妊娠一过性甲状腺毒症临床特点常在妊娠前三个月发生是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的程度相关无自身免疫性甲状腺疾病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症KimuraM,etal.ClinEndocrinol.199312诊断与鉴别诊断疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血TSH<0.3mIU/

4、L，T3或T4升高鉴别甲亢原因：GTT：一过性，不需治疗妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月症状加重，后5个月症状减轻13妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.14342例甲亢患者妊娠结果ATD治疗组手术治疗组未治疗组总样本数2654334死胎13（5%）3（7%

5、）8（24%）早产29（11%）4（9%）18（53%）发育异常3（1%）1（2%）甲状腺危象5（2%）1（2%）7（21%）未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.15妊娠期甲亢的治疗抗甲状腺药物治疗首选手术治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌16手术适应证及时机手术适应证对ATD过敏抗ATD治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量ATD心理负担重，过度担心药物副作用手术时机：妊娠4-6个月较合适17妊娠期ATD的比较丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎儿/母体药物浓度比0

6、.27-0.350.72-1.0胎盘通过率低较高先天畸形发生率3%2.7%胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管-食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物18妊娠期ATD的应用最大剂量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半多数患者在3-8周甲功恢复正常当患者依赖最小剂量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发如果复发可以再次用ATD治疗19治疗目标尽小ATD剂量尽快控制症状尽早甲功正常，血清FT4在正常值的上1/3范围用FT4

7、作为监测甲状腺功能的指标TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标保证母亲和胎儿无并发症发生20ATD与其他药物的联合使用ATD与LT4联合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4β受体阻断剂的应用普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%,正常人5.5%；可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用21AT