妊娠与甲状腺疾病

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1、妊娠与甲亢赣州市人民医院生殖医学科妊娠期间最常见的甲状腺功能亢进症的病因(1)弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。(2)亚急性甲状腺炎。(3)毒性结节性甲状腺肿。(4)毒性单发甲状腺腺瘤。(5)慢性淋巴性甲状腺炎(Hashimotosdisease桥本病)。少见的甲状腺功能亢进症的病因有(1)滋养细胞病。(2)甲状腺癌。(3)碘甲亢等。(4)妊娠剧吐。(5)卵巢畸胎瘤内含甲状腺成分。(6)医源性甲亢。Graves病，大约占全部甲亢患者的85%以上；多发毒性结节性甲状腺肿，主要由自身免疫过程和刺激引起，特征有弥散性甲状腺肿和突眼。临床表现1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大2.眼征最常见，发生浸润

2、性眼病占30%～50%，是Graves病所特有的3.四肢肌肉疲乏无力，4.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点，外周阻力下降，心输出量增加，心动过速，休息时心率超过90次/min。脉压差大，脉压差＞50mmHg。体检可见心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮。5.消化系统和新陈代谢改变，患者主诉怕热，消瘦，食欲很好6.神经系统不正常表现包括易激动，易激惹，难于与别人相处，哭笑无常7.较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿、血压高、蛋白尿8.胎儿生长受限母亲和胎儿及新生儿的并发症如下：母亲的并发症：流产、早产、贫血、妊高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间

3、断感染、Ⅰ型糖尿病等胎儿及新生儿的并发症：早产儿、死胎、死产、畸形、FGR、小于胎龄儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和(或)新生儿甲减、胎儿和(或)新生儿甲亢等妊娠Graves病的诊断诊断：1、FT3、FT4增高，TSH降低2、眼征、弥漫性甲状腺肿、TSHAb阳性有重要参考意义，如：(1)过去妊娠分娩过甲亢的胎儿或新生儿；(2)活动性甲亢，正在用ATD治疗中；(3)有甲亢已经或正在缓解，目前甲状腺功能已经正常，但胎儿心动过速；(4)胎儿生长受限；(5)超声波检查确定胎儿甲状腺肿大。如果TSHRAb增加预示胎儿或新生儿甲亢。妊娠甲亢的治疗1、首选抗甲状腺药物治疗，不主张手术治疗，禁用放疗。2、

4、药物治疗：首选丙硫氧嘧啶（PTU），PTU更易于结合于血浆蛋白，胎盘通过率低甲巯咪（MMI）胎盘通过率比PTU高，且致畸率较高故MMI为次选药妊娠甲亢治疗注意1、ATD剂量尽可能小，指标是维持FT4在正常值上1/3范围。2、数周后症状和甲状腺功能改善，ATD剂量减半，最小剂量维持甲功正常数周后可以停药，但目前主张维持治疗达妊娠32W，如复发可以再次用ATD3、疗效观察必须使用FT4为指标，因为孕妇FT4与脐血FT4显著相关。4、FT3缺乏这种相关，如果试图使FT3正常，则易于造成胎儿甲低。妊娠甲亢治疗注意5、TSH不能作为检测指标，因为FT4正常数月后，TSH仍然是抑制的，故开始治疗前2月

5、，TSH不能作为检测指标。但TSH正常后，ATD应当减量或停药6、有关甲状腺素的应用：T3、T4基本不通过胎盘，而MMI等药可以通过胎盘，合并使用左甲状腺激素后，ATD控制甲亢的剂量要增加，易造成胎儿甲低，所以禁止使用此药。妊娠甲亢治疗注意妊娠服ATD对胎儿的影响：胎儿甲低、胎儿甲状腺代偿性增生、甲状腺肿大、新生儿甲减或难产。MMI可致胎儿畸形，主要是头皮缺损，皮肤缺如呈溃疡样损害，通常能够自然愈合。妊娠甲亢治疗注意开始治疗每2周随诊一次，稳定后4周一次。开始治疗2月内应该以FT4为观察指标，不能用TSH作为调整剂量指标。定期对胎儿行胎心监护、生物物理征像，TRAB检查、胎儿甲状腺肿胎动、

6、胎儿生长等。妊娠甲亢其它药物治疗受体阻滞剂：一般与ATD合用，应用数日即可，最多数周，心率在70～90次/分停药，长期应用容易发生流产。心得安通过胎盘和乳汁，长期应用可造成胎儿生长受限及心动过缓，增加子宫敏感性，使孕妇发生早产流产。妊娠甲亢其它药物治疗碘剂：长期服用含碘药物，会导致胎儿甲状腺肿大，气管阻塞，先天性甲减或死胎。哺乳及新生儿也应避免与碘接触，包括碘消毒仅在甲状腺手术之前和抢救甲危短期应用。妊娠甲亢的其它治疗手术治疗：目前很少采用手术方法1、ATD疗效不佳2、对ATD过敏3、甲状腺肿显著手术应选择妊娠4～6月131I治疗：禁用，因10周后胎儿甲状腺可浓集131I引起胎儿甲状腺肿

7、和甲减。ATD与哺乳PTU可与蛋白结合，透过胎盘极少，而MMI由于很少与蛋白结合，易于透过胎盘，故哺乳应首选PTUhCG相关性甲亢hCG相关性甲亢病因：滋养细胞病、妊娠剧吐、多胎妊娠、卵巢奇胎瘤hCG显著升高，hCG与TSH相同的和亚单位，TSH和hCG的受体也十分类似，故还hCG可以有TSH的效应。hCG相关性甲亢－妊娠剧吐、多胎妊娠1、发生在妊娠T1期，患病率1.5％2、诊断标准：1）表现为长期的恶心、呕吐、体