(临床医学)颅脑损伤

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1、第二十章颅脑损伤(Craniocerebraltrauma)颅脑损伤多见于交通、工矿事故；坠落、跌倒及各种头部钝器、锐器伤等。随着交通等的发展颅脑损伤的发生率也逐年增加。在身体各部位损伤中起死亡率和致残率最高。第一节头皮损伤头皮解剖一、头皮血肿范围质地波动皮下血肿局限硬无帽状腱膜下血肿大软有骨膜下血肿不越颅缝软有Subcutaneoushematomaandskullfracture(headCTplainscan)处理：皮下血肿一般不需处理；小的头皮血肿1-2w自行吸收，大的血肿4-6w；帽状腱膜下血

2、肿可加压包扎；血肿较大或吸收不良者可穿刺抽吸。重点是要排除颅骨及脑的损伤二头皮裂伤(scalplaceration)为直接损伤。出血多。锐器所致伤口平直创缘整齐，多无颅骨损伤。钝器或头部碰撞所致伤口不规则创缘挫伤明显，常伴有颅骨骨折或脑损伤。处理1.尽早清创缝合；清创一期缝合时限24h。2.清理伤口内异物，有CSF漏、脑组织溢出，按开放伤处理；3.术中应注意有无颅骨折，术后使用抗生素。三头皮撕脱伤(scalpavulsion)最严重的头皮损伤，因头部皮肤皮下帽状腱膜三层连接紧密，发辫受机械牵拉时大块头皮

3、自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱所致；撕脱面积与受牵扯头发面积相关。可致失血性休克。治疗：1、现场压迫止血，防治休克；2、抗感染;3、创伤的处理：a.头皮未完全脱离血供尚好，清创后原位缝合。b.皮瓣脱落完整无污染、血管断端整齐、伤后6小时内，清创后血管吻合头皮全层缝合。c.脱落皮瓣不可用，做中厚皮片游离植皮。d.伤后时间久创面感染上述处理失败，创面换药待肉芽组织生长后行邮票状植皮。f.若骨膜已脱落,….第二节颅骨骨折(SkullFracture)颅骨骨折分类:按部位：颅盖骨折;颅底骨折;按骨折形态：线性骨折;

4、凹陷形骨折;按骨折与外界是否相通：开放性骨折;闭和性骨折;一线性骨折颅盖骨发生率最高，多为全层骨折个别仅外板或内板断裂。常单发，也可多发。颅缝分离也归为线形骨折。靠X-线平片确诊；骨折本身无需特殊处理，骨折线通过血管沟或静脉窦时可能发生硬膜外血肿。颅底骨折颅底骨折多为颅盖骨折的延续，大多为线形;诊断靠临床表现。X线平片检出率30-50%。多为开放性颅脑损伤。根据部位分为：1.颅前窝骨折（fractureofanteriorfossa）2.颅中窝骨折（fractureofmiddlefossa）3.颅后窝

5、骨折（fractureofposteriorfossa）颅底骨折临床表现：1.颅前窝骨折鼻出血；“熊猫眼”征；CSF鼻漏；嗅、视神经损伤。2.颅中窝骨折鼻出血、CSF鼻漏、耳出血；CSF耳漏；CCF；Ⅱ-Ⅷ颅神经损伤。3.颅后窝骨折Battle征（乳突部皮下淤血斑）；枕部皮下淤血斑，咽后壁黏膜下淤血，后组颅神经（Ⅸ-Ⅻ）麻痹。颅底骨折诊断及定位：1.临床表现；2.有CSF耳鼻漏者属开放伤，收集行葡萄糖定量检查；3.普通X-线；可见气颅。4.CT。骨窗片可见骨折部位。颅底骨折的重要在于是否合并脑、颅神经损

6、伤及脑脊液漏颅底骨折的治疗原则颅底骨折如未形成开放性颅脑损伤则无需特殊处理。伴发CSF漏、颅神经损伤、血管损伤等则治疗参见后面并发症的治疗。二凹陷骨折1、临床特点及诊断：包括粉碎骨折，多为颅骨全层凹陷，个别仅内板凹陷。好发于额骨、顶骨，成人多为粉碎性骨折。小儿多为乒乓球样骨折。骨折压迫可引起局灶症状体征和癫痫、IIP。诊断：范围深度大、头皮肿胀不严重可触诊确定。靠X线片、CT等；加拍侧位及切线位片可明确范围和深度。(1)面积大者导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者；(2)深度超过1厘米；(

7、3)压迫重要功能区有神经功能障碍，如偏瘫、癫痫，骨折复位或去除；2、手术适应症(4)开放性骨折易致感染，需全部取除；硬脑膜破裂者逢合或修补；(5)大静脉窦处，如引起静脉回流障碍导致颅高压，应在充分备血的基础上手术；否则不宜手术。第三节脑损伤一、脑损伤的分类脑组织与外界是否相通：闭合性、开放性;头皮、颅骨和硬脑膜均破裂为开放脑损伤发生的时间：原发性、继发性原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发脑干伤等；继发性脑损伤指受伤一定时间后出现脑损伤，包括：脑水

8、肿、颅内血肿。原发性脑损伤继发性脑损伤1.脑损伤即刻发生伤后一定时间2.症状体征立即出现一段时间后出现3.症状体征不继续加重伤后进行性加重4.手术无需开颅常需开颅5.预后取决伤势轻重取决于处理是否及时正确二、颅脑损伤方式：直接损伤：暴力直接作用于头部。加速性损伤：暴力→静止头部→着力部位损伤（着力伤）常见钝器伤。减速性损伤：运动的头部→静止物体→着力部位损伤对侧损伤（对冲伤）常见坠落、跌倒。挤压性损伤：不同方向外力同时作用于头部。常见压轧伤