(临床医学)闭合性颅脑损伤

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1、闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)谢明祥教授【考纲要求】1．头皮损伤的处理原则。2．颅骨骨折：①颅骨线状骨折诊断；②凹陷骨折手术指征；③颅底骨折临床表现及处理。3．脑损伤：①脑震荡诊断及治疗；②弥漫性轴索损伤的临床特点；③脑挫裂伤临床表现；④脑干损伤临床表现。4．颅内血肿：①硬脑膜外血肿形成机制；②硬脑膜外血肿临床表现；③硬脑膜下血肿临床表现；④慢性硬脑膜下血肿诊断；⑤颅内血肿的CT、MRI表现；⑥颅内血肿手术适应证。5．病人意识状态评估：①Glasgow昏迷评分法；②传统的分法。【考点纵览】1．婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿，可引

2、起休克。2．当头皮裂伤较浅，未伤及帽状腱膜时，裂口不易张开，血管断端难以退缩止血，出血反而较多。3．线性骨折后易继发硬膜外血肿。4．注意凹陷性骨折手术指征。5．由于颅底骨折通过颅底的孔道（鼻腔、耳）与外界相通，是内开放性颅脑损伤，不属于闭合性颅脑损伤。6．颅底骨折的诊断主要靠临床表现。注意鼻漏时混合血液与单纯鼻出血的鉴别。7．颅底骨折通过X线摄片通常不能发现骨折线。8．注意耳漏和鼻漏不能堵塞。9．弥漫性轴索损伤CT可见皮髓质交界处、胼胝体等靠近中线区域有多个点状出血灶。10．外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于引起颅内压增高而

3、导致脑疝。11．急性硬膜外血肿的典型临床表现为有中间清醒期，当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。12．慢性硬脑膜下血肿的诊断：①多见于中老年；②不明显的外伤史；③慢性颅内压增高症状；④有精神症状；⑤有肢体偏瘫和尿失禁；⑥最确切的诊断为CT检查。13．慢性硬脑膜下血肿的治疗：钻孔冲洗引流术。14．急性硬脑膜外血肿：CT表现为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。15．急性硬脑膜下血肿（并发于脑挫裂伤）：CT表现为额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。【基本知识】(一)概念闭合性颅脑损伤是指

4、硬脑膜仍然完整的颅脑机械性损伤，虽然头皮和颅骨可能已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界相通，故而仍称为闭合性颅脑损伤。更确切地说，应当是闭合性脑损伤。闭合性颅脑损伤引起颅内各层次和各结构的损伤和出血。颅内血肿颅内出血聚集在一定部位，形成一定的量：幕上≥20ml，幕下≥10ml，产生相应的临床表现，称为颅内血肿。【基本知识】(二)分类根据致伤因素可分为原发性损伤：暴力作用于脑组织的瞬间就已造成的损伤脑震荡脑挫裂伤原发性脑干损伤继发性损伤：随之产生的一系列病理生理改变颅内血肿脑水肿脑肿胀硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿慢性型急

5、性型亚急性型：＜3日：≧3周颅内血肿分类：●部位：●时间：：≧3日，＜3周(二)分类接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急通内凹和弹回，而导致局部脑损伤。(三)发病机理【基本知识】接触力？？？？【基本知识】阻力作用力惯性力受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内因惯性急速移位，与颅壁相撞、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯、而导致多处或弥散性脑损伤。【基本知识】【基本知识】继发性损伤的病理改变颅内血肿：颅内血肿达到一定体积可引起颅内压增高脑水肿：可见于挫裂伤或血肿附近的白质内，甚至可波及一侧半球而进一步导致

6、颅内压的增高脑肿胀：【基本知识】硬脑膜外血肿？【基本知识】形成机制出血硬膜动脉静脉窦板障颅骨与硬膜之间硬膜与颅骨分离再出血血肿增大外伤【基本知识】分布血肿最常发生于颞区颅盖部血肿多见【基本知识】1．外伤史：颞部直接暴力→骨折→脑膜中动脉2．意识障碍：临床表现与诊断【基本知识】意识障碍的类型：①无原发脑损伤→无意识障碍→血肿形成→脑疝→意识障碍②原发脑损伤轻→短时间昏迷→中间清醒→血肿形成→脑疝→意识障碍③原发脑损伤重→血肿形成快→无中间清醒期→意识障碍进行性加重【基本知识】3．瞳孔改变：1）小脑幕切迹疝早期→患侧瞳孔先缩小2

7、）动眼神经和中脑受压→患侧瞳孔→进行性扩大【基本知识】4．锥体束征：【基本知识】5．生命体征；1）常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。2）颞区的血肿：先小脑幕切迹疝，后枕骨大孔疝3）额区或枕区血肿：可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝【基本知识】6．CT检查：1）定位、定量2）占位效应3）脑损伤情况4）血肿情况【基本知识】【诊断依据】1．头部外伤史；2．伤后意识变化有中间清醒期；3．临床上病人伤后有进行性颅内压增高的表现，晚期出现小脑幕切迹疝症状；4．X线头颅平片显示骨折线经过硬脑膜中动脉沟或静脉窦；5．CT表现为

8、颅骨内板下的凸透镜形高密度占位。【鉴别诊断】急性硬膜下血肿：硬膜下血肿的发生与受力机制有关，往往机械性损伤更重。受伤后昏迷时间长，极少出现中间清醒期。CT显示为新月样高密度或混杂密度改变【进一步检查】定时复查头颅CT，以决定手术时机。非手术指征1、无进行性意识障碍和颅内压增高的症状或经严密