《医药病历评估》ppt课件

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1、病历常见错误点评心内科董克允2011.5.本次点评旨在提高病历质量，减少书写错误，尽量避免医疗纠纷。涉及到的内容绝大多数取自本院病历。极少数内容取自外院病历，但具有相当代表性。一、主诉与现病史时间不一致主诉丧失肢体自主活动7年。现病史其家人代诉患者20年前发生脑出血，……点评主诉时间为7年，现病史时间为20年。此种情况并不少见。现病史中“家人代述发生脑出血”只有诊断，没有症状。病史中应首先描述患者症状，即使是代述。二、主诉症状不属于同一疾病●主诉头晕伴胸闷1周。●主诉丧失肢体自主活动，……7年余，咳嗽、咳

2、痰、喘息2小时。●主诉车祸蛛网膜下腔出血、左胫骨平台左前臂双骨折术后2个月，左髋部疼痛活动受限15天。●点评以上主诉涉及到的症状分属两个系统疾病，不能混为一谈。第二、三个主诉字数过多，超过20个字。三、主诉与诊断不相符●主诉咳嗽、咳痰伴发热10天。初步诊断冠心病××型●主诉气管切开后5月，呼吸困难1天初步诊断1、心功能Ⅱ级，2、……●主诉左下肢活动不利4年，加重伴胸闷、气短1周。初步诊断1、脑梗死后遗症点评很显然，这两个主诉分别与诊断不相符，后两个主诉描述不恰当，第三个主诉中的症状不属同一疾病。四、现病史

3、、既往史某些内容描述不准确，缺乏个体化描述●（21岁女性）无冠心病、高血压史●（胸痛2小时）发病以来饮食、睡眠、大小便均正常，体重无减轻。点评1.年轻患者，描述冠心病、高血压史没有大的必要；2.一共两个小时的病史，怎能评价饮食、睡眠、大小便情况、体重？病后总情况的描述要因人而异，不能千篇一律地照搬或复制。五、既往史中出现第一诊断疾病主诉胸闷、气短2天。既往“冠心病”病史30余年，……初步诊断冠心病。点评既然冠心病史已30年，本次第一诊断又是冠心病，主诉应从30年前写起，而不是两天。六、既往史中时间的书写不

4、符合要求●既往“高血压”病史18年，“胃溃疡”5年，“糖尿病”12年。●既往“冠心病”16年，2004年患“脑梗死”，“胆石症”3年。点评既往史一律按发病的时间顺序，由远到近叙述，时间的描述方法应前后一致，上述两种方法不能混用。七、诊断的疾病名称不规范初步诊断1.脑供血不足2.冠心病心肌缺血型3.糖尿病2型4.颈腰椎病5.双下肢慢性关节炎。点评以上诊断所列的疾病均不是正规疾病名称。冠心病没有心肌缺血这一类型；糖尿病2型应改为2型糖尿病。八.诊断依据重点不突出诊断依据：1.老年男性，慢性起病；2.发病及诊治

5、经过；3.查体：运动性失语，右侧肢体偏瘫，双侧病理征阳性；4.颅脑CT提示左额颞部占位。点评诊断依据要突出重点，把病史、查体、辅助检查中对疾病诊断有帮助的几条依据写出来，让人一目了然。不要罗列一些对诊断没有价值的内容。相当多的病历，诊断依据只是对病历特点的复制。九、病史、查体描述不当或不符事实●无胸痛及放散痛●胸闷无放散●神志不清，昏迷状态。……语颤正常，上腹部无压痛反跳痛●……双下肢不能活动逐渐加重，需在他人搀扶下才能行走。……查体右下肢肌力V级，左下肢肌力IV级。●触脉搏仍有房早。查体：心率62次/分

6、，可闻及房性（室性）期前收缩。点评1.有胸痛才可能有放散痛，二者不是并列关系；2.胸闷能放散？3.昏迷状态能检查语颤、压痛？4.肌力IV级、V级，不能行走？5.触脉搏和听诊能区别房早、室早？十、鉴别诊断缺乏实际内容鉴别诊断：1、脑出血：大面积脑梗死与脑出血极为相似，CT或MRI可明确诊断点评缺乏临床表现方面的描述，从内容上看本患者诊断应为脑梗死，但不能看出如何排除脑出血，如二者相似和不同之处以及准备做哪些进一步的检查。十一、鉴别诊断所选疾病无鉴别价值诊断心功能不全鉴别诊断：1.脑血管意外：……；2.糖尿病

7、酮症酸中毒：……；3、肺部感染：……点评3个疾病与所诊断的疾病共性不多，与心功能不全无鉴别价值。脑血管意外，是缺血性还是出血性？不明确。十二、上级医师查房提法不规范不恰当的书写主任查房今日×××主任查房，×××主任分析……点评上级医师查房要求写技术职称，不写行政职务，而且职称前要有全名，如：李××主任医师查房，张××主治医师查房等。十三、上级医师查房内容空洞病程记录今日××主治医师查房，患者……（以上均是查体和辅助检查的内容）初步诊断：……。指示给予骨科护理常规、完善各项检查，请示上级医师下一步处理。点评

8、护理常规、完善各项检查还需主治医师指示？而且完善相关检查项目要具体，以使别人能看出你的诊断思路，不能走过场。十四、观察病情不细致，导致病程记录内容与病情不符（住院志记载两肺有少许湿性罗音）入院后第2天肺部湿性罗音明显减少入院后第3天肺部湿性罗音明显减少入院后第18天肺部湿性罗音明显减少点评入院时只有少许的湿性罗音，每天都明显减少，18天后还能听到罗音吗？十五、病程记录中容易出现的不足辅助检查只记录不分析新发现的异常检查结果不及