《加强安全意识》ppt课件

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1、加强安全意识，提高胸、腹痛、昏迷等病人的分析处置能力聂时南南京军区南京总医院急救医学科2008年部分胸腹痛病例（2008胸腹痛.doc）结合几个病例谈谈易忽略的临床中的细节……第1例林瑞存.隐匿式急性四亚甲基二砜四胺中毒误诊病例分析.中华预防医学杂志，2004，38：（6）：432分析与思考病史问诊不详细，未发现发病与吃水饺关系，并成剂量-效应关系。先入之见导致3名医生均诊断错误。对抽搐缺乏逻辑性分析，一氧化碳浓度不致招致如此,且期间有多人进出。思维狭窄，抽搐昏迷原因多样。所剩未进行高压氧治疗,否则仓内情况难以预料。第2例带状疱疹思考：体检不到家！第3例

2、心梗误诊一名27岁的男子。嗜酒，每晚必喝。这天晚餐饮酒后突觉上腹疼痛，不久又伴有恶心、呕吐，立即到急诊就医。医生根据病人酒后腹痛，上腹压痛，但无肌紧张，无反跳痛，未触及包块而诊为急性胃炎，给予654-2肌内注射，未留院观察。病人回家后仍然腹痛、呕吐，次晨返回急诊复诊，做心电图检查，显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段明显抬高，随后以急性心肌梗死收入ICU。人院后连续3天心肌酶检查支持急性心肌梗死的诊断。经抗心肌梗死治疗，一个月后痊愈出院分析这个病人第一次就诊时被诊为急性胃炎，主要是因为没有做心电图检查，没做检查主要是没有想到急性心肌梗死，这有以下两个原因：1．

3、病人太年轻，急性心肌梗死虽然主要袭击中老年人，但年轻人发病亦有发生。2．对急性心肌梗死症状的“多样性”不了解。医生大多知道急性心肌梗死的临床症状是“胸骨后压榨性疼痛向左肩臂放射”，但不大知道患者中有约1／3的人是以上腹痛和恶心呕吐等症状来就诊的。除了上腹痛和呕吐之外，还见到以“牙痛”、“脖子痛”、“双肩膀痛”为主诉到急诊就诊的急性心肌梗死病人。有些人什么疼痛也没有，一到诊室就休克，一发病就昏迷，这都是急性心肌梗死!急性心肌梗死的常见但又容易被忽略的症状是：1．上腹痛伴恶心、呕吐（胃肠炎表现）2．牙痛、颈痛、胳臂痛、肩痛3．喘息4．心力衰竭5．休克6．心律

4、失常7．意识障碍，甚至昏迷8．“心绞痛”长时间不缓解一个急诊医生遇到上述情况而又找不到原因，都要想到急性心肌梗死并要做心电图检查！另一个问题：心电图误解想到了急性心肌梗死，也做了心电图检查就不会误诊了吗?仍然会。因为急性心肌梗死的心电图除了病理性Q波、S-T段和T波的典型变化以外，还有很多非典型改变。这些非典型改变对于初学者来说是很难识别的。1．心内膜下急性心肌梗死2．右心室急性心肌梗死3．束支传导阻滞患者的急性心肌梗死4．预激综合征患者的急性心肌梗死5．心肌肥厚患者的急性心肌梗死6．V1-4R波振幅递减型急性心肌梗死原因3未留院观察或观察时间不足如果我

5、们对所有急性心肌梗死患者都做了心电图检查，并对这些心电图都做了正确的解读，是否就不会误诊了?仍然会。原因是：1．有些急性心肌梗死病人就诊时正处在梗死的早期，心电图尚未表现异常。2．有些则一发病就是心律失常，既无上述典型心电图改变，又无非典型改变。3．有些就诊时已抬高的S-T段恰好回落到等电位线上，看上去完全正常。4.后壁心梗。由此可见，心电图仅仅是急性心肌梗死的诊断手段之一，它不具有对急性心肌梗死的“一票否定权”。也就是说，心电图“正常”不一定不是急性心肌梗死！请记住以下三条：1．对急性心肌梗死时刻保持高度的警觉。2．对所有疑似急性心肌梗死者，一律做心电

6、图检查并审慎解读。3．对所有疑似急性心肌梗死而心电图正常者，一律留院观察直到真相大白。日常工作中最欠缺的地方！18导联：如后壁心梗。动态：有变化即有意义。问题：为什么心电图放第一位？心电图是急诊医生手边最为便利的检查手段。心电图能够对急性胸痛中最危险的心肌梗死快速做出明确的诊断。猝死的原因中最主要的是由于心脏的问题，尤其是急性心肌梗死导致的室颤。如果能排除心脏原因引起的胸痛(尤其是急性心肌梗死)，再去做其他的检查就相对安全了。动态观察心电图变化。心电图是胸痛患者应用广泛的检查方法。异常的包括ST段抬高、ST段压低和T波低平或倒置。入院时有ST段抬高的患者

7、早期病死率最高,ST段压低患者的病死率中等,T波倒置最低。ST段抬高是急性心肌梗死最敏感和最特异的标志，新出现ST段抬高的患者80%-90%为急性心肌梗死。第4例“生育期、急腹痛、贫血貌”是何病？有多急？输卵管妊娠破裂之所以容易被误诊，是因为它发生于妊娠早期，几乎所有的病人都不知道自己已经妊娠，所以发病后几乎都到急诊就医，而我们恰好对产科所知不多。输卵管妊娠破裂的特点可以概括为：1．极其凶险。2．与急诊医生关系极其密切。3．极其容易被误诊。一名内科急诊医生对于病理产科的十几种疾病可以一无所知，但是对于输卵管妊娠破裂则必须熟知，而且在值班时必须对此保持高度

8、的警觉诊断与处置输卵管妊娠破裂是孕妇最凶险的敌人，对此，急诊医生负有特殊的责任！