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时间:2019-05-09
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1、压疮治疗及护理10July2021主要内容皮肤护理的重要性皮肤的结构及功能压疮的分期压疮的评估压疮治疗及敷料的选择压疮的护理管理10July2021皮肤护理的重要性医院基础护理质量的标志患者安全管理的要求2008年患者安全管理十大目标:目标八:防范与减少患者压疮发生。1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。10July20214全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点五十、压疮的预防及护理6.压疮护理:(1)淤血红润期:防止局部继续受压;增加翻身次数;局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期:水胶体敷料(透明贴、溃疡
2、贴)覆盖;有水泡者,先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体;避免局部继续受压;促进上皮组织修复。(3)溃疡期:有针对性地选择各种治疗护理措施,定时换药,清除坏死组织,增加营养摄入,促进创面愈合。10July20212011版《临床护理实践指南》第五章:皮肤、伤口、造口护理压疮危险因素评估表、压疮分级糖尿病足静脉炎放射性皮炎分级……10July2021主要内容皮肤护理的重要性皮肤的结构及功能压疮的分期压疮的评估压疮治疗及敷料的选择压疮的护理管理10July2021人体最大的器官。占体重的16%,约4-5公斤。全身皮肤面积约有7600cm2。容纳了人体约1/3的循环血液和约1
3、/4的水份。pH值为4.5~5.5,是弱酸性。厚度:0.04mm(眼睑部)到1.6mm(手掌/脚掌)。皮肤的结构和功能10July2021皮肤的结构表皮层真皮层皮下脂肪层下层为筋膜、肌肉组织及骨头10July2021皮肤的功能保护功能感觉功能分泌汗液,体温调节的功能助维生素D形成的功能维持身体形象10July2021主要内容皮肤护理的重要性皮肤的结构及功能压疮的分期压疮的评估压疮治疗及敷料的选择压疮的护理管理10July2021国际压疮分期的发展10July2021难以分期的压疮1局部皮肤完整;可出现颜色改变可有充血的水疱;组织损伤可能难以检测出清创后才能准确分期;压疮的分期
4、可疑深部组织损伤期10July2021Stage1:1310July2021ColoplastAcademy----WoundCare局部皮肤完整,有指压不变白的红肿。与周围组织比,可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断,可归为高危人群。10July2021Stage214真皮层部分缺损,表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡,伤口床呈粉红色,没有腐肉或瘀肿(瘀肿显示可疑深部软组织损伤)。也可表现为一个完整或破溃的水疱。10July2021Stage315全皮层缺损。可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露;有腐肉,但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕
5、部和踝部没有皮下组织,因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。10July2021Stage4:16全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道,可能深及肌肉和/或支撑组织(如:筋膜、肌腱或关节囊),有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此IV期溃疡会比较浅表。10July202117不可分期全皮层缺损,伤口床被腐肉(黄色、棕褐色、灰色或褐色)和/或焦痂(棕褐色、褐色或黑色)覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度,否则无法分期。10July2021主要内容皮肤护理的重要性皮肤的结构及功能压疮的分期压疮
6、的评估压疮治疗及敷料的选择压疮的护理管理10July202119(一)局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物,如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面周围皮肤状况创面的解剖部位10July202120伤口局部评估周围皮肤:颜色弹性硬化水肿完整性浸润皮炎,糜烂病人的疼痛度从0(无痛)—10(最痛)来记录10July202121(二)伤口测量二维面积:长宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照头脚10July202122伤口测量
7、三维面积:长宽深伤口注膜伤口注水工具:探针、棉棒、换药钳/镊头脚10July202123伤口测量——窦道,瘘管,潜行描述时钟法举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行;四点有3厘米的窦道.窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接.潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.10July202124伤口测量头脚10July202125使用测量工具或参照物康惠尔伤口尺棉棒换药器械10July2021面积疼痛气味患者营养等情
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