(临床医学)静脉麻醉TCI临床应用学习班

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1、全军临床麻醉专科中心广州军区广州总医院施冲静脉靶控输注技术的临床应用7/19/20211易溶于水，溶液稳定无刺激性，无注射痛不引起动脉痉挛和栓塞无蓄积，可重复使用不经肝脏代谢，产物无药理活性作用快、强、短，诱导平稳，苏醒迅速毒性低，安全范围大，不良反应少轻麻醉深度易调控镇痛、肌松作用强有特异性拮抗剂理想的静脉麻醉药物7/19/20212几乎没有一种静脉麻醉药单独应用能满足临床麻醉，如何选择药物配伍、靶浓度，预测联合用药后出现的可能结果，是麻醉药理学研究的重点随着计算机技术的发展，人们对静脉麻醉自动给药

2、系统的兴趣增加，它以单片微机辅助输注系统按药代学参数给药、通过调节血浆或效应室浓度控制麻醉深度，能使麻醉维持镇痛和镇静,更加容易调整但并非所有的药物均适用于静脉靶控输注技术，要达到满意的临床效果，根据药理学特性选择适宜的药物和合理应用至关重要7/19/20213常用静脉麻醉药物的药理学特性7/19/20214一种起效快、短效、副作用少、苏醒迅速而完全的静脉麻醉药；与硫喷妥钠相比较起效时间相差不多但苏醒迅速而完全；50%意识消失的血浆浓度（EC50）是2.3μg/ml；对心血管有一定的抑制作用（一）异

3、丙酚7/19/20215异丙酚长时间持续给药对输注时间相关半衰期影响小，给药3h输注时间相关半衰期＜25min，长时间输注时血药浓度降低一半的时间变化不大，对术后恢复无明显影响影响异丙酚临床应用的主要因素有年龄、体重、身体状况、手术类型与合并用药等麻醉恢复与异丙酚Ke0、分布、清除速率、K21等有关，靶控输注时按手术进程调整血浆浓度，麻醉过程控制平稳7/19/20216国外从80年代开始微机辅助输液泵的研究工作。1993年Jacobs设计了以效应室为目标浓度的数学模型1989年我科已故主任王若松教授从

4、澳大利亚的学成归国，在国内最早开展靶控输注技术的研究，他在这项领域进行了开创性工作7/19/20217在完成硫喷妥钠、普鲁卡因和利多卡因血浆浓度靶控给药研究的基础上，王若松教授1998年在国内最早报道靶控输注异丙酚和芬太尼全静脉麻醉他采用南非Stellenbosch大学的控制软件，连接Graseby3500输液泵靶控输注异丙酚和芬太尼7/19/20218（二）麻醉性镇痛药7/19/20219镇痛药按其作用部位分为两大类：中枢性镇痛药（麻醉性镇痛药）外周部位解热镇痛药阿片受体分为四型：μ、κ、δ和σ受体

5、，其中μ受体又分为μ1和μ27/19/202110μ受体高选择性，强效镇痛作用起效快易维持稳态的血药浓度代谢产物无毒性生物利用度高，副作用小7/19/202111常用的阿片类药包括芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼，起效较快，停药后作用消失也快，阿片类药有镇痛和减少全身麻醉药用量的作用阿片类药安全范围较大，也可采用负荷剂量加持续恒速输注的方法给药7/19/202112瑞芬太尼为μ受体激动剂，镇痛效果好、作用时间短和可控性好，纳络酮可拮抗，是理想的静脉麻醉靶控输注药物N-酰基端含酯键，可被组织和血液中的非特异性

6、酯酶迅速进行不饱和代谢，不受血浆胆碱酯酶(假性胆碱酯酶)及抗胆碱酯酶药物(如新斯的明)的影响，在血管外分布广泛,在红细胞内代谢半衰期小于10分钟，与输注持续时间无关，终末清除半衰期为11.8±5.1min，药物的90%以代谢产物形式经尿排出7/19/202113临床研究发现瑞芬太尼有呼吸抑制、肌肉僵硬、血压过低、心动过缓等副作用，可停药或对症处理给药速度和方法对其麻醉效能及副作用有明显影响，不可静脉点滴，宜用注射泵微量给药副作用的发生呈剂量依赖型，并具有身体依赖性和精神依赖性的潜在力瑞芬太尼7/19/

7、202114瑞芬太尼与其它阿片类药物时-量半衰期的比较7/19/202115瑞芬太尼在欧美国家应用较广肝、肾功能障碍、性别对瑞芬太尼药动、药效学参数无影响，体外循环期间低温可使其药物清除率减低约20%瑞芬太尼镇痛作用强，时效短，重复或持续输注无蓄积，可根据麻醉深度和手术需要及时而精确给药，对肝肾功能障碍病人无苏醒延迟和功能损害瑞芬太尼7/19/202116瑞芬太尼的特点最大的优点：镇痛作用强、起效快，麻醉后恢复彻底。最大的缺点：心率减慢发生率高，高龄患者宜注意；呼吸抑制、肌肉僵直，血药浓度﹥5

8、ng/ml易出现解决的办法：个体差异，精确给药，降低副作用，减少药物用量7/19/202117舒芬太尼为选择性μ阿片受体激动剂，脂溶性极强,其药动学变化与芬太尼相似。在肝和小肠内代谢舒芬太尼适用于心血管、神经外科手术以及产科和术后镇痛，有静脉和硬膜外等多种给药方法舒芬太尼7/19/202118有催眠作用！小剂量使用有一定的镇静作用协同镇静催眠作用麻醉诱导更为平稳可以减少其用量安全范围大！对循环系统、呼吸系统及应激反应均小于芬太尼有效减少术后心肌缺血，是