[临床医学]循环系统

《[临床医学]循环系统》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、第二章循环系统疾病第二章循环系统疾病教学目标掌握慢性心力衰竭、心律失常、原发性高血压、冠心病、风心病的临床表现、诊断和鉴别诊断要点、治疗原则熟悉急性心力衰竭、高血压危象和脑病的抢救措施；心肌疾病、感染性心内膜炎、心包炎的临床特征、诊断和鉴别诊断要点、治疗原则了解循环系统疾病的病因和发病机制、辅助检查及其临床意义第二章循环系统疾病第二节心力衰竭heartfailure第二章循环系统疾病概述定义：心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损而引起的一组综合征。由于心室收缩、舒张功

2、能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。临床表现主要是呼吸困难、体力活动受限和水肿分类根据其发展速度可分为急性、慢性根据发生的部位可分为左、右、全心衰根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性第二章循环系统疾病一、慢性心力衰竭Chronicheartfailure第二章循环系统疾病病因基本病因原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一心肌疾病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭

3、，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等，以糖尿病心肌病最为常见心脏负荷过重前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内、外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等第二章循环系统疾病诱因感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：心房颤动是器质性心脏病，尤其是风湿性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失

4、常均可诱发心力衰竭血容量增多：钠盐摄入过多，输血输液过多、过快体力过劳、情绪激动、精神紧张妊娠和分娩：使心脏负荷加重治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死、风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等第二章循环系统疾病病理生理(一)代偿机制Frank-Starling机制心肌肥厚神经体液代偿机制交感-肾上腺髓质系统激活：CO=SI×HR原则RAS系统激活(二)心力衰竭时各种体液因子的改变心钠肽（ANP）增加：当心房压力增高，房壁受牵拉，ANP

5、分泌增加，其生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素、肾素—血管紧张素等的水、钠潴留效应精氨酸加压素(AVP)增加：AVP由垂体分泌，具有抗利尿和周围血管收缩的生理作用。对维持血浆渗透压起关键作用。对于心衰早期，AVP的效应有一定的代偿作用，而长期的AVP增加，可增加外周阻力，加重心肌负荷，使心力衰竭进一步恶化第二章循环系统疾病（三）心肌损害和心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥厚和扩大，这就是心室重构。心室肥厚初期对心功能起有益的代偿作用。但肥厚的心肌在长期

6、负荷过重的条件下处于能量饥饿状态，导致心肌细胞坏死、纤维化，使存活心肌负荷进一步加重，如此形成恶性循环，最后发展到不可逆性心肌损害的终末阶段目前大量的研究表明，心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。此外，心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化也是心室重塑的一个重要因素(四)心脏舒张功能不全心肌主动舒张异常：供能不足，钙不能排出心室肌的顺应性减退及充盈障碍：如心肌肥厚、心肌张维化等明显影响心室的充盈压第二章循环系统疾病临床表现左心衰竭：主要与肺循环瘀血有关症状呼吸困

7、难；最重要和最常见咳嗽、咳痰和咯血咳嗽也是心衰的早期症状，常在夜间发生，坐位或立位时可减轻或消失。低排血量症状体征肺部体征：两肺底闻及湿啰音心脏体征：除原有心脏体征外，尚有心脏向左下扩大，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进第二章循环系统疾病右心衰竭：主要与体循环瘀血有关症状体征周围性紫绀颈静脉充盈或怒张及肝颈返流征阳性肝脏肿大和压痛水肿：其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性和可压陷性，严重时可出现全身水肿，并伴有胸水、腹水心脏体征：除原有心脏体征外，心脏向左或向两侧扩大，胸

8、骨左缘第3~4肋间可听到舒张期奔马律第二章循环系统疾病第二章循环系统疾病全心衰竭同时具有左、右心衰的表现。但继发于左心衰形成右心衰后，由于右心排血量减少，因此肺淤血的症状、体征反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征第二章循环系统疾病辅助检查超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况，反映心脏收缩功能：LVEF≤40％为收缩期心衰的诊断标准（正常＞50％）；超声多普勒是临床上最实用的判