[临床医学]机械通气临床应用中的一些问题

《[临床医学]机械通气临床应用中的一些问题》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、机械通气中的一些问题问题：有创正压通气（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）应用的指证；撤机和拔管；IPPV在不同疾病和临床情况下的应用。上机和撤机均有利弊权衡，时机选择问题上机：利——呼吸支持，为纠正呼衰病因创造条件和赢得时间弊——机械通气并发症的潜在危险撤机：过于积极——增加失败率，重新插管增加感染率和死亡率过于保守——增加撤机成功率，但增加住院时间，费用、依赖发生率一、有创正压通气（IPPV）应用的指征概述呼吸机(Ventilator)：为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置机械通气是一种呼吸支持技术机械通气的广泛

2、应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平机械通气的目的改善肺的气体交换纠正严重的呼吸性酸中毒纠正低氧血症,缓解组织缺氧缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳，改变压力-容量关系预防和逆转肺不张改善顺应性预防呼吸机相关肺损伤其他允许镇静剂和肌松剂的应用降低颅内压(过度通气疗法)维持胸壁的稳定性有利于肺和气道的愈合避免并发症机械通气的适应证和应用时机1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病、胸部创伤3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.过度通气疗法：脑水肿5.手术中或手术前后：手术时全身

3、麻醉、术后的气道管理和呼吸支持正压通气适应证1973年有创正压通气（invasivepositive-pressureventilation，IPPV）广泛用于临床已30多年，但最基本的问题：具体到某个病人，什么时候应该进行气管插管和建立IPPV？这一基本问题还没有完全解决。成人应用机械通气的生理学指标通气力学呼吸频率>35次/min每分通气量<3或>20L/min最大吸气压<20cmH2O(绝对值)肺活量<15ml/kg气体交换PaO2(FiO2>0.6)<50mmHgPaCO2>50~60mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0)>350~

4、450mmHg这些指标不实用，有些指标是需要在肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的，危重病患者难以配合和准确测出；有些指标是撤机指标，不一定适用于建立机械通气的情况；定这些指标时，CPAP和无创通气还没有广泛应用；此外，这些指标是“专家”的意见，没有循证医学的证明。急性呼吸衰竭成人患者有创机械通气的适应证不同疾病和临床情况下有不同的有创通气(Invasivepositive-pressureventilation，IPPV)的适应证。(符合下列情况之一即有IPPV的适应证)呼吸骤停或即将呼吸停止呼吸骤停如果能及时插管，应用呼吸机，无疑对挽救病人有极大作用。“即将呼吸停止”判

5、定比较困难，一般认为突然发生“叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血压等情况，预示着呼吸即将停止，是紧急气管插管和机械通气的适应证。COPD急性加重发生呼吸衰竭时有1.经鼻或面罩行NPPV；2种选择2.IPPV。COPD急性加重应用无创正压通气的标准（至少有以下2项）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动中至重度酸中毒（pH7.30~7.35）和高碳酸血症（PaCO245~60mmHg）呼吸频率>25次/minCOPD急性加重无创正压通气的排除标准（任何1项即可）呼吸骤停心脏血管功能不稳定（低血

6、压、心律失常、急性心肌梗死）嗜睡、意识障碍、高度不配合的患者高度误吸的危险粘稠或大量的气道分泌物近期有面部或胃食管外科手术史颅面的创伤，固定的鼻咽异常高度肥胖COPD急性加重应用有创通气的适应证严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动呼吸频率>35次/min危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）严重酸中毒（pH<7.25）和高碳酸血症（PaCO2>60mmHg）呼吸骤停COPD急性加重应用有创通气的适应证嗜睡、意识障碍心脏血管并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢异常、脓毒症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）

7、无创通气失败（或符合无创通气的排除标准）COPD急性加重患者有呼吸困难，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血症和动脉血pH降低），并加上以下至少一项：急性心血管功能不稳定意识改变或持续不配合大量或高度粘稠的气管分泌物NIPPV排除标准:面部或上气道异常妨碍进行有效的NIPPV虽加强治疗，包括NIPPV，但呼吸性酸中毒进行性加重或病情恶化小结危重型哮喘机械通气的适应证绝对适应证1.心跳和呼吸停止；2.意识障碍或明显受损；3.呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；4.即将发生心跳呼吸停止的迹象。危重型哮喘机械通气的适应证相对适