病区主要环节工作规范

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1、病区主要环节工作规范一、检诊：1、病人入院，值班医师必须立即对病人进行检诊。采集病史注意突出重点、准确、可靠、层次分明。2、在采集病史基础上，进行系统的全面体检。3、进行三大常规、肝肾功和胸透检查，专科需按疾病特点进行专科常规检查。4、根据需要及时开具必要的特殊检查生清单，要求指征严格、部位准确。遇突然发热、病情恶化、急待输血、输液、特殊治疗、急待手术、重危抢救、急诊入院后定期观察病人，可申请急检。急检的指征及项目范围不得随意扩大。急检范围：血常规八项、尿十项、粪常规、粪潜血、脑脊液常规、生化、血钾、血糖、淀粉酶、谷丙转氨酶、肌酸激酶、血气分析，检验科20分钟内发出报告

2、。5、凡是夜间入院病人，由值班医生检诊要求完成全部工作，并于8小时内完成首次病程记录，次日向分管医生详细交班，特殊病情与处置要做详细交待。6、遇他科疾病误收，由首收科室完成住院病历及转出记录，转入科室书写转入记录。遇重危病人误收，首收科室要积极抢救，待病情平稳后转科。7、不得以任何理由拒收或推诿病人，不得无记录、不抢救将病人直接转入他科。8、遇危重病人入院，及时报告上级医生或请求急诊会诊，检诊医生应陪同上级医生或会诊医生再次检诊9、要高度警惕不典型心梗、不典型肺水肿、不典型脑血管疾病、伤寒、中毒性痢疾、腹内出血及其他急腹症的存在可能，积极预防医源性肺水肿、医源性氧抑制昏

3、迷、医源性血钾严重紊乱的发生。二、查房：1、晨间查房：住院医师每日晨间查房一次，上级查房每周不少于二次，重点对新入院病人、危重病人及诊断不明确、治疗效果不佳的病人进行查房，提出诊治意见，查房要按医院规定正规进行。住院医师分管病人，新入24小时内应由上级医师查房意见（急诊病人8小时内必须由上级医生查房意见），节假日病房医生必须全部参加晨间查房。2、午后查房：对分管病人进行重点巡视。观察重危、疑难、发热、待查、新入院及术后病人的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效。同时做好向夜班医生交待危重病人需观察事项的准备。3、夜间查房：主要是夜班医生进行的对一般病人的夜间巡视和对重危

4、病人的连续检查工作。遇有病情发生变化，应迅速采取紧急措施。重大疑难病症要请示报告或请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。4、急、危、重病的查房，根据病情需要，每日进行数次、随时发现病情变化给予有效处理。三年内住院医师原则上每晚对自己分管急、危、重病人进行夜间查房。三、会诊1、科间会诊：由经治医师提出会诊要求，填好会诊申请单，做出病情小结，提出会诊目的，经本科上级医师同意后送出。会诊医生应于24小时在经治医师陪同下完成会诊。2、急诊会诊：在病人病情发生急剧变化时提出，并在会诊单上注明“急”字。特别紧急重要可用电话邀请。应邀医师应随叫随到，如本人不能前往

5、，应电话询问或商派相应医师。紧急会诊时申请医师必须在场配合。急诊会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出，不得随意扩大急诊会诊指征。3、急诊科会诊：凡急诊科收住危重急病人，急诊医师认为无力单独处理或需专科协助处理时，由急诊医护人员电话提出会诊要求，应邀医师应随叫随到，不得以任何理由进行拖延。4、应邀医师在执行会诊时，若遇特殊情况，应先提出紧急处置意见，然后向本科上级医师汇报。遇危重病人，应邀医师应随访会诊意见及实施结果。5、全院会诊：入院15天不能确诊或者重危病人，凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例，可由申请科主任提出，医务科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况，应提前二

6、天将会诊病例的病情摘要发给参加会诊人员。全院会诊一般由科主治医师报告病例，院长主持，医务科参加，经管主治医师做好讨论记录，并认真执行确定的治疗方案。6、院外会诊：遇本院不能解决的问题，由科主任提出，经医务科报请院长批准，并与有关医院联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持，经治医师报告病例和做好会诊记录工作。院长和医务科应参加。7、会诊和急诊会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见，提出诊治措施。四、病例讨论：1、病危病人在病危报出24小之内必须进行病危病例讨论。2、死亡病人在死亡报出24小时内必须进行死亡病例讨论。3、重要手术病人必须手术前进行术前讨论。4、7天未确诊的疑难

7、病例或外传病例，组织科内讨论；15天未确诊者，组织全院讨论。5、病例讨论由科室主任主持，经管主治医师报告病例并做好讨论记录。五、治疗：1、合理有效的治疗，可以达到控制和消灭疾病，解除病人痛苦，减少合并症和后遗症的目的。治疗方案主要包括服药、注射、手术、穿刺、理疗、放疗、护理、营养等，治疗方案的实施以医嘱的形式执行。2、医生开具医嘱应熟悉了解各条医嘱的意义。如分级护理的意义、病危、陪护的指征、各类药物、特殊诊疗检查手段的适应征、禁忌征。医嘱由具有处方权医师签字后生效，严禁代签医师姓名情况发生。3、医生医嘱一般于晨间查房时在床边开出，除个别特