子宫内膜异位症与不育-田秦杰

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1、子宫内膜异位症新进展与不育北京协和医院田秦杰定义子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现﹑生长﹑侵润﹑反复出血，或者引发疼痛﹑不育及结节包块等。不孕患者内异症粘连的发生部位---Jenkinsetal.ObstetGynecol,1986内异症的发病机制尚未完全明了，以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭﹑血管性形成过程得以种植﹑生长﹑发生病变，在位内膜的特质起决定作用内异症的发病机制器官依赖性疾病激素依赖性疾病免疫性疾病遗传性疾病炎症性疾病内异症的发病机制内膜性疾病干细胞性疾病：子宫浅肌层肿瘤样疾病：不典型改变临

2、床表现及辅助检查方法盆腔疼痛：包括痛经﹑慢性盆腔痛（CPP）以及性交痛等不育盆腔包块：即卵巢内异症囊肿盆腔检查:子宫位置高及后位，C/D/S触痛结节，附件囊性不活动的包块血CA125影像学检查：超声波﹑CT及MRI诊断腹腔镜是诊断的金标准。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，不一定全部经病理证实非手术诊断指标包括疼痛（痛经﹑CPP﹑性交痛）﹑不育﹑盆腔检查﹑超声波检查以及血清CA125检测5项，任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值治疗目的减灭和消除病灶减轻和消除疼痛改善和促进生育减少和避免复发-郎景和治疗考虑年龄;生育要求；症状的严重性；既往治疗史；病变范围；病人的意愿。治疗措

3、施个体化。对盆腔疼痛﹑不育以及盆腔包块的治疗要分别对待。手术治疗目的1.切除病灶2.恢复解剖分成保守性手术﹑半保守手术以及根治性手术手术治疗要点1.分离盆腔粘连,恢复解剖2.PEM尽量切除或破坏。对较小以及较表浅的病灶,进行烧灼,深部侵润的病灶灶,应进行切除3.OEM首选囊肿剔除术，分离粘连﹑恢复解剖﹑剥除囊壁﹑创面止血。注意保护正常卵巢组织手术治疗要点4.合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术5.瘢痕内异症或者其他深部内异症，手术治疗为主，药物多不敏感。重要部位如病变侵及输尿管或者肛门括约肌,手术难以切除干净或者有损伤重要组织可能时,术前可用药物治疗3月6.术中注意输尿

4、管解剖药物治疗目的抑制卵巢功能，阻止内异症的生长减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成药物治疗选择原则应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；尚无标准化方案；各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用；患者的意愿以及经济能力药物治疗类型口服避孕药高效孕激素,孕三烯酮雄激素衍生物:DanazolGnRH-a口服避孕药l用法:连续或周期用药,共6个月l作用机理：抑制排卵l副作用:较少,偶有消化道症状或肝功能异常安宫黄体酮用法：每天20－30mg,分2-3次口服，连用6月作用机理：合成高效孕激素,引起内膜组织蜕膜样变，最终导致萎缩，同时反馈抑制下丘脑-垂

5、体-卵巢轴副作用：主要是突破出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常丹那唑用法:每天600－800mg,分次口服,共6月作用机理：是一种雄激素甾体衍生物，可抑制月经中期黄体生成素(LH)峰从而抑制排卵；增加血液中游离睾酮水平副作用:男性化表现如毛发增多、情绪改变、声音变粗。可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等。可经阴道使用，减少副作用孕三烯酮l用法:2.5mg,2-3次/周,共6月l作用机理：是合成的19－去甲睾酮衍生物－三烯炔诺酮，为抗孕激素的甾体激素。作用机理为减少雌孕激素受体浓度、降低血中雌激素水平、降低性激素结合蛋白水平l副作用:基本同丹那唑促性腺激素释

6、放素激动剂（GnRHa）用法:依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射,每月一次，共3-6个月作用机制:下调垂体功能，造成药物暂时性去势副作用:低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用有增加骨质丢失的可能GnRH-a+反向添加理论基础:不同组织对雌激素的敏感性不同,将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围,则不影响治疗效果,又可减轻副作用。可延长治疗时间子宫内膜异位症与不育子宫内膜异位症(EM)育龄妇女中EM发病率为5-10%不育患者中EM发病率为25-40%EM妇女中不育发病率为30-50%约1/3不明原因的

7、不育患者在腹腔镜检查中可发现EM病灶轻度EM患者自然妊娠率下降（2-5%)内异症所致不育原因多种机制叠加解剖及功能的内分泌的免疫的生物学的生化学的局部环境的子宫内膜异位症(EM)盆腔解剖异常导致输卵管功能异常，影响对卵子的捕捉卵母细胞质量下降，受精率低不排卵、黄体功能不足（30%）子宫：着床率低，子宫内膜容受性异常（整合素3）子宫腺肌症解剖结构的改变输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、梗阻、盆腔粘连手术是有益的若解剖正常，其他导致不育的机制通常是推断性的——Anatomy&I