《肌松管理》ppt课件

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1、合理规范的肌松管理路还有多远？我们需要规范肌松管理吗？需要肌松吗？需要肌松药吗？肌松药用得合理吗？不合理有危害吗？肌肉运动皮质运动区皮质脊髓束脊髓前角运动神经元运动神经神经肌肉接头骨骼肌敏感性顺序（起效/恢复？）眼部、面部喉肌、颈部上肢、下肢腹肌、肋间肌膈肌当膈肌受体约18％游离时出现神经肌肉传导而胫前肌出现神经肌肉传导要29％的受体游离维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25％的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。肌纤维类型（I;IIa,b.x)喉肌与拇内收肌起效与恢复膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应肌松药的危害过敏不能插管

2、不能通气残余肌松—呼吸，呼吸道神经节阻滞（低氧感受器）肌病危重病肌病（Criticalillnessmyopathy，CIM）是危重病患者中并发的以广泛的骨骼肌无力和弛缓性麻痹为特征的一组临床综合征发病人群以脓毒血症和多器官功能衰竭患者为多见其发病率达70-80%危害肌无力呼吸机撤离困难增加住院时间医疗费用增加患者的死亡率病因和危险因素病因不十分明确任何危重病患者均可发生CIM多见于：全身炎症反应综合症、多器官功能衰竭、脓毒血症尤其：机械通气、使用高剂量皮质类固醇激素和肌肉松弛药机械通气时使用NMBAs避免人机对抗ICU病人中使用比例30%

3、偶有间歇推注给药长期（数天）肌松的维持需要持续输注可以引起肌无力ICU使用NMBAs：试图撤机时：超过50%的幸存者临床检查发现有运动缺陷肌电图的证据提示高达95%的患者具有慢性部分失神经支配现象，且可持续数年NMBAs促进危重病肌病机制不完全清楚神经接头处乙酰胆碱受体（nAChR）上调肌肉松弛药可以作用于突触前膜抑制乙酰胆碱释放至突触间隙NMBAs代谢产物蓄积肌细胞膜改变肌凝-肌球蛋白复合物异常脓毒症ICU中约70%的脓毒症患者出现肌无力Pharmacotherapy.2002;22:373–9主要累及呼吸肌和四肢肌膈肌更为敏感肌松药避免

4、使用肌松药ICU患者是否使用肌松药存在争议建议使用肌松药引起脱机困难增加危重病肌病的发生率减轻呼吸肌负担并降低其氧耗减轻机体炎症反应，降低膈肌局部炎症因子浸润增加患者生存率支持使用：早期急性ARDS患者使用肌肉松弛药，不加重肌无力，反而能减少呼吸支持时间和改善90天生存率PapazianL,ForelJM,GacouinAetal.Neuromuscularblockersinearlyacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2010;363:1107-16肌松药种类与危重病肌无力的关系24小时输

5、注罗库溴铵较易损伤膈肌功能Testelmansetal，IntensiveCareMedicine,2007.33(5):p872-9我们的实验研究大鼠膈肌收缩测定膈肌修剪为宽1cm的肌条一端固定浴槽底部一端连接在张力换能器上膈肌收缩特性单收缩张力强直收缩张力结果：各组大鼠膈肌单收缩特性结果各组大鼠最大颤搐张力A.各组大鼠膈肌在L0时最大颤搐张力（Pt）代表性波形；B.各组大鼠膈肌Pt值经横截面积（CSA）标化后结果。结果两种肌松药对脓毒症大鼠膈肌最大强直收缩张力的影响张力频率曲线以10、20、40、80、120Hz刺激下的膈肌收缩张力绘出

6、张力-频率曲线研究结果各组大鼠膈肌的张力频率曲线疲劳指数（FI）：120串张力除以第1串张力低频40Hz，时长330ms的定时刺激。整串刺激频率1Hz（1次/秒），连续发送5minBurke,etal.JPhysiol,1973.234(3):p.723-48结果FatigabilityIndexControl0.46±0.07Roc0.29±0.09*Cis0.44±0.09各组大鼠膈肌疲劳指数小结罗库溴铵和顺式阿曲库铵对脓毒症大鼠膈肌功能的影响不同罗库溴铵对脓毒症大鼠膈肌功能损害作用较为明显顺式阿曲库铵对脓毒症大鼠膈肌功能影响较小结果提

7、示：脓毒症病人使用肌松药应慎重必须使用肌松药时，建议优先考虑使用顺式阿曲库铵应特别警惕甾类肌松药的潜在危害肌松药的危害过敏不能插管不能通气残余肌松—呼吸，呼吸道神经节阻滞（低氧感受器）肌病呼吸抑制和潜在抑制（呼吸动力和通气反射）呼吸道梗阻和潜在梗阻（吞咽、呛咳）老年病人应用长效肌松药，如果TOF<0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。腹部手术后肺部并发症Bergetal,ActaAnaesthScand1997Kopman研究了在自愿者中临床检验方法与TOFR

8、值的相关性维持抬头5秒，TOFR约为0.6(0.45-0.75)持续抬腿为0.59(0.5-0.65)咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)最敏感的临床检测方法是视觉改变，T