肌松监测课件

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1、肌松监测Contents1234肌松药残余的危害肌松监测的目的和意义刺激监测指标及临床意义肌松监测仪的使用肌松药残余（RNMB）的危害肌松药的残余阻滞作用是引起术后呼吸功能不全的危险因素之一Ｔｉｒｅｔ等调查与分析法国20万例全麻病人,因麻醉原因致死的65例病人中,近半数系肌松药残余作用所致。英国Ｌｕｎｎ等报道11例全麻后呼吸抑制患者,其中6例系肌松药残余作用所致.2002年美国调查报告指出43%术后并发症与肌松药使用不当有关。中国未见报道?但……医患纠纷不断发生残余作用的原因肌松药的安全系数高，剂量范围大*个体差异*作用时效不确切性*各肌群阻滞不一

2、致性*无可靠监测方法肌松药残余的危害呼吸肌无力导致低氧血症和高碳酸血症咽喉部肌无力增加误吸和气道梗阻的风险咳嗽无力引起术后肺部并发症缺氧性通气反应受抑制引发低氧血症预防应用拮抗药物常规监测肌松程度合理应用拮抗药物肌肉松弛药专家共识（2009）建议：应高度重视术后残留肌松作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退时，应进行残留肌松作用的拮抗。肌松程度的判断1、根据临床征象主观判断2、肌松监测仪的应用1、受多种因素影响如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用2、要求病人清醒合作3、不能精确定量或定性的评估肌松药作用1、直接测随意肌的肌力:抬头、握力、睁眼、升舌等

3、2、测定呼吸运动如潮气量、肺活量和吸气产生的最大负压3、x线下观察横膈活动主观观察肌松监测的目的和意义1.决定气管插管和拔管时机2.维持适当肌松,满足手术要求3.指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间4.避免去极化肌松药（琥珀胆碱）用量过多引起Ⅱ相阻滞5.节约肌松药用量6.可鉴别术后呼吸抑制的原因，指导拮抗剂的应用7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全肌松监测仪的原理肌收缩的机械效应肌收缩的电效应肌收缩的加速度效应机械效应用握持器感应并传入信号电效应用两个电极感应并传入信号加速度效应用加速度感应器感应常用刺激及监测的位置1、刺激尺神经（支

4、配拇内收肌）监测拇指收缩常用刺激及监测的位置2、刺激面神经监测眼轮匝肌A单次肌颤搐刺激STSB强直刺激后单刺激的肌颤搐记数PTCC强直刺激RS双短强直刺激DBSD四个成串刺激TOF刺激监测指标常用刺激监测指标单次肌颤搐刺激基本方法：用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超强刺激常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz待病人意识消失后,在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）通过观察T/T0来判断肌松药的作用单次肌颤搐刺激肌颤搐抑制90％以上可顺利完成气管插管腹部手术要求肌颤搐保持抑制90％左右拮抗非去极

5、化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到25％以上才可应用缺点敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据７５％时，肌颤搐才开始降低不能反应肌松药对突触前膜的作用无法评价肌松残余不能区分阻滞的性质（如II相阻滞）四次成串刺激（TOF）基本方法：连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。电流强度为50—70Ma，连续刺激时串间距离为10-12sTOF意义T1的价值等同于单次肌颤搐刺激TOF比值用来评价肌松残余非去极化阻滞:T4，T3、T2和Tl依次衰减至消失去极化阻滞：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0，双相阻滞：T4/Tl逐渐下

6、降，T4/T1＜0.7可疑，T4/T1＜0.5时肯定为II相阻滞TOF临床应用TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值决定是否可以拔管对清醒病人可以用20—30mA的电流强度测定TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15秒去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，出现TOF衰减不同肌群对肌松药的敏感性膈肌VS拇内收肌：起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暂停的发生率---35%阻滞浅：当握拳发生率为0%时，肺活量抑制52%拇内收肌抑制90%，膈肌抑制53-56%恢复快：膈肌恢复100%时，拇内收肌刚恢复5

7、0%上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌非呼吸肌拇内收肌呼吸肌膈肌对肌松药敏感性阻滞深度肌松作用消退高低先后TOF比值的临床意义TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢复TOF>=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余其他一些常用的刺激模式强直刺激：在短时间(约5秒钟)持续给50Hz进行强直刺激，引起手指持续强力收缩意义：强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围，如强直刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然维持，不出现衰减，估计游离的受体在30%以上。其他一些常

8、用的刺激模式强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数：利用强直刺激衰减后的易化，用50Hz强直刺激持续刺激5秒钟后间隔3秒钟再给以单