失血性休克的处理策略与输液专家共识r

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1、严重创伤失血性休克的处理盐城市第一人民医院急诊科、重症医学科邓义军一、严重创伤失血性休克的定义创伤性大出血指24小时出血量大于或等于1个血容量(bloodvolumes)或3小时出血量大于或等于0.5个血容量。2007:严重创伤出血的处——欧洲指南失血性休克分级：Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。二、诊断与监测失血性休克的早期诊断传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩

2、压下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg)或脉压差减少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心静脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg等指标。近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值；血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具有重要意义。此外，在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义。1、超声检查1.1怀疑躯干损伤的患者,尽早行重点腹部超声(focu

3、sedabdominalsonographyintrauma,FAST)检查明确有无腹部游离液体。在急诊FAST是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法。大量前瞻性观察研究表明,早期FAST检查对于诊断成人及儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性(0.97-1.0)及精确度(0.92-0.99),但敏感度较低(0.56-0.71)早期FAST诊断腹腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特异度(0.95)、及准确度(0.93)。尽管CT及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗为1.0,CT为0.97),但CT及腹腔灌洗均较费时,且腹腔灌洗为有创方法。1.2患者循环不稳定,FAST提示腹

4、腔内有大量游离液体,则需紧急外科手术止血治疗。(等级1C)Farahmand等对138例患者的回顾性研究表明,低血压患者(收缩压低于90mmHg),FAST检查显示腹腔内为活动性出血,经过初期补液治疗,血流动力学仍不稳定,则可能需紧急手术治疗。一项对400例腹部钝性伤后低血压(收缩压低于90mmHg)患者的前瞻性研究得出相似结论,FAST探及腹腔内液体达到一定量是紧急手术的准确指征。Rozycki等对1540例患者(1227例钝性伤,313例穿透伤)的回顾性研究表明,早期FAST诊断创伤性低血压患者的敏感度及特异度接近100%。2、CT检查2.1高能量创伤后血流动力学稳定的患者,怀

5、疑有头部、胸部、和/或腹部出血应行CT检查进一步明确诊断。(等级1C)CT扫描意味着要将患者搬到CT室进行检查,因此临床医生必须评估其意义、潜在危险及益处。根据已建立的标准,如美国外科医师学会制定的标准，只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT检查。MSCT检查期间,应监测所有生命体征,各种抢救治疗继续进行。对于血流动力学不稳定的患者,超声、胸部及骨盆X线摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT检查,极少需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者,要充分考虑行影像学检查所需的搬运及成像时间。3.红细胞压积(Hct)不推荐孤立地将1次Hct检测结果作为出血的评价指标。(等级1B)对524例创

6、伤患者的回顾性研究发现,入院时红细胞压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者诊断的敏感度很低,仅为0.5。输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。两个前瞻性诊断研究明确了连续红细胞压积测定诊断严重创伤的敏感度。Paradis发现患者就诊0~15分钟及15~30分钟红细胞压积变化的均值在严重创伤(n=21)与非严重创伤(n=39)患者之间有显著性差异。在15~30分钟时,红细胞压积降低大于或等于6.5%对于诊断严重损伤具有很高特异度(0.93～1.0),但敏感度极低(0.13～0.16)。Zehtabchi等将连续测定红细胞压积的时间延长至就诊后4小时。在就诊4小时之

7、内,需要输血的患者均排除在该研究之外,在剩下的494例患者,就诊0～4小时,红细胞压积降低超过10%的患者诊断严重创伤具有很高的特异度(0.92～0.96),但诊断严重创伤的敏感度极低(0.09～0.27)。总之,连续测定红细胞压积,其下降趋势可反应活动性出血,但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也不能排除严重创伤的可能性。4.血乳酸血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1B)初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标。