黑龙江省教育厅黑龙江省卫生厅关于印发

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1、黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验登记表黑龙江省市（地区）县（区）学校（幼儿园）班级：查验人：查验日期：年月日儿童姓名出生日期乙肝疫苗脊髓灰质炎疫苗卡介苗百白破疫苗含麻疹成分疫苗白破疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗乙脑减毒活疫苗甲肝灭活疫苗乙脑灭活疫苗备注1231234123412121212121234说明：儿童已接种的针次，请在相应栏目内画“√”；达到免疫程序规定的年（月）龄但未接种的针次在相应栏目内画“○”；未到免疫程序规定的年（月）龄则相应栏目空白。补种后的针次请在“○”上画“√”。无接种证在备注内注明。

2、附件2：黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验补证/补种通知单（存根）儿童姓名：班级：需补办接种证/补种疫苗。通知时间：年月日家长签字：联系电话：……………………………………………………………………………………黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验补证/补种通知单学生家长：按照《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定，每个儿童都应当建立预防接种证并按照规定的免疫程序完成预防接种，新生必须凭《预防接种证》入托、入学。根据对您孩子的查验结果，您的孩子没有《预防接种证》∕没有按规定的免疫程序完成预防接种。特通知

3、您：请您持此通知（如有《预防接种证》请同时携带）于年月日前，带您的孩子到接种单位补办《预防接种证》∕补种疫苗。补种疫苗第剂，接种日期年月日；补种疫苗第剂，接种日期年月日；补种疫苗第剂。接种日期年月日。请在完成补证∕补种后由预防接种单位盖章，将此通知单上交托幼机构/学校，谢谢您的配合。托幼机构或学校（盖章）预防接种单位（盖章）年月日年月日家长签字：黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验补证及补种情况报表（托幼机构、学校使用）填报单位：填报人：填报日期：年月日疫苗名称剂次应补种剂次数实际补种剂次数乙肝疫苗123脊髓灰质炎疫苗1234卡

4、介苗1百白破疫苗1234含麻疹成分疫苗12白破疫苗1A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12甲肝减毒疫苗1乙脑减毒疫苗12甲肝灭活疫苗12乙脑灭活疫苗1234合计新入托、入学儿童数查验接种证人数应补证人数实际补证人数应补种总人数实际补种人数说明：各托幼机构、小学校每年12月31日前，将此表上报属地的乡级预防接种单位（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）。 黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验补证及补种情况统计表-1（省、市、县、乡级使用）报告单位：填表人：报表日期：年月日收表日期：年月日收表人：下级报告单位乙肝疫苗脊灰疫苗卡介苗百白破疫苗

5、含麻疹成分疫苗1231234123412应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　说明：本表乡级汇总后于次年1月10日前上报县（区）疾病预防控制中心；县（区）疾病预防控制中心汇总后，于次年1月20日前上报市级疾病预防控制中心；市级疾病预防控制

7、中心汇总后于次年1月30日前上报省疾病预防控制中心。黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验补证及补种情况统计表-2（省、市、县、乡级使用）报告单位：填表人：报表日期：年月日收表日期：年月日收表人：下级报告单位白破疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒疫苗乙脑减毒疫苗甲肝灭活疫苗乙脑灭活疫苗预防接种证补证情况121212121234应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应种实种应补实补合计说明：本表乡级汇总后于次年1月10日前上报县（区）疾病预防控制中心；县（区）疾

8、病预防控制中心汇总后，于次年1月20日前上报市级疾病预防控制中心；市级疾病预防控制中心汇总后于次年1月30日前上报省疾病预防控制中心。黑龙江省儿童入托、入学预防接种证查验工作完成情况汇总表（省、市、县、乡级使用）报告单位：报告人：报告日期：年月日收表日期：年月日