(五)特殊单元护理质量管理

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1、资料目录（特殊单元护理质量管理）对应指标资料名称备注（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等A.手术室护理质量检查汇总（2009年、2010年）B.手术室护理质量与分析改进（2009年、2010年）突发事件演练资料（2）制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规。①有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责②有手术室各级岗位准入制度、培训内容③执行《手术安全核查》制度并有记录④有手术患者标本管理制度、实施记录⑤建立并实施手术中安全用药制度⑥建立并实施手术物品清点制度⑦有手术患者

2、交接、核查护理记录（3）有对各项制度的培训及考核*（4）有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施（5）有突发事件的应急预案，有演练（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等A.消毒供应中心护理质量检查汇总（2009年、2010年）B.消毒供应中心护理质量与分析改进（2009年、2010年）C.突发事件演练资料（2）有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次

3、性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）对应指标资料名称备注*（3）有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录，并有整改措施。（4）有各项培训及考核记录。*（5）有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进（6）有各种安全警示标识（7）有突发事件的应急预案，有演练（1）有新生儿各项管理制度及工作流程A.新生儿室护理质量检查汇总（2009年、2010年）B.新生儿室护理质量与分析改进（2009年、2010年）C.突发事件演练资料（2）对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录（

4、3）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等（4）建立与完善新生儿病房安全管理制度①有新生儿病室紧急风险预案或流程②实施新生儿身份识别标识管理（5）有专业知识培训计划及考核记录*（6）有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进（7）有突发事件的应急预案，有演练对应指标资料名称备注（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等A.介入诊疗室护理质量检查汇总（2010年）B.介入诊疗室护理质量与分析改进（2009年、2010年）C.突发事件演练资料（2）有介入诊疗护理

5、工作制度、岗位职责，护理操作规范及工作流程（3）科室药品标识清晰，放置符合规范（4）抢救仪器专人管理，有定期检修及保养记录（5）对护士有培训及考核记录*（6）有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进（7）有突发事件的应急预案，有演练（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等A.重症监护室护理质量检查汇总（2009年、2010年）B.重症监护室护理质量与分析改进（2009年、2010年）C.突发事件演练资料（2）有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程和护理常规（3）

6、有患者安全管理制度，培训、实施及考核记录（4）对护士有培训及考核记录（5）重症患者护理措施落实到位*（6）有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进（7）有突发事件的应急预案，有演练对应指标资料名称备注（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等A.血液透析室护理质量检查汇总（2009年、2010年）B.血液透析室护理质量与分析改进（2009年、2010年）C.突发事件演练资料（2）有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准（3）有急救设备及管理制度，急救设备处于备用

7、状态（4）有健康宣教制度及落实记录（5）对护理人员有专项知识、操作技能培训、考核并有记录*（6）有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进（7）有突发事件的应急预案，有演练（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等A.急诊护理质量检查汇总（2009年、2010年）B.血液透析室护理质量与分析改进（2009年、2010年）C.突发事件演练资料（2）有急诊室/科相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规（3）有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救预案（4）有危急值报

8、告制度，护士能掌握并正确运用报告流程（5）有医疗急救与院前急救衔接制度，保证危重患者救治的连续性和及时性（6）有完善的预检分诊制度。分诊护士能对患者正确分诊，对危及生命安全的患者优先就诊。对应指标资料名称备注（7）抢救仪器、药品、物品配备合理、管理规范，处于应急备用状态，完好