（五）特殊护理单元质量管理与监测

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1、（五）特殊护理单元质量管理与监测编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分234手术室护理质量管理与监测。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1)手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则(2)有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施(3)有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范(4)遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施(5)有医疗废弃物处理的规范与流程护理主要检查点：（1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标识（2）消毒

2、隔离质量标准（或手术室感染预防与控制评分标准）每月有检查记录及改进措施。空气细菌培养监测有记录。（3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、消毒及灭菌程序。由供应室集中处理器械的手术室，应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实情况。（4）外科手消毒：随机抽考护士一名（5）医疗废弃物分类处置。2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规（1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责（2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容（3）执行《手术安全核查》制度并有记录（4）有手术患者标本管理制度、实施记录（5）建立并实施手术

3、中安全用药制度（6）建立并实施手术物品清点制度（7）有手术患者交接、核查护理记录（1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度工作流程：外来器械管理流程岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责（2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目（3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容（4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者签名（5）药物：有制度并落实（注：很多医院术中药物由麻醉科管理）（6）手术物品清点有制度，查看落实情况（7）查看手术患者交接单和护理记录单3、有对各项制度的培训及考核（详见护士分阶段培

4、训和考核）查看相关资料，询问护士*4、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施有质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分标准和改进措施，每年有两项持续质量改进项目，每月有科会记要（有质量的相关记录）查看相关资料，询问护士5、有突发事件的应急预案，有演练1）有突发事件预案：如防火、停电、停水、停气、突发群体意外伤的应急预案。（防火预案：考核护士）（2）急救：大出血、中心吸引停止、氧气供应停止、仪器设备故障、坠床的应急程序。（大出血的应急程序：考核护士一名）查看相关资料，询问护士235消毒供应中心护理质量管理与监测。1、工

5、作流程合理，符合院感控制要求(1)建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求(2)消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求(3)有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准(4)物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录(5)有供应室特殊感染记录(6)有医疗废弃物处理的规范与流程护理主要检查点：（1）CSSD四个区域划分明确，人流物流不交叉，三个通道不逆行。检查复用器械的处理流程。（2）除特殊感染外，物品的处理遵循先清洗后消毒的程序，取消初消毒的程序。（3）预真空灭菌器每日空锅正确进行B-D测试（

6、下排气压力灭菌器不做），每周有一次生物监测。必要时现场抽查灭菌器的性能和灭菌过程是否合格。（B-D测试过程参数记录、灭菌过程参数记录？）（4）检查去污区职业防护措施落实情况，各类复用器械是否采用集中管理模式（包括手术室、外来器械、门诊和病区的复用器械）。检查管腔器械或穿刺针的清洗流程，有无血（5）检查科室的特殊感染记录本。（6）医疗废弃物分类处置。血迹、锈迹。2、有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质

7、量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）检查外来器械管理制度，包括制度的台账、流程的落实和询问护士，检查质量追溯管理制度和记录情况实地查看，查看相关资料，询问护士*3、有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录，并有整改措施检查科室有关临床科室对灭菌物品质量信息反馈的记录和存在问题整改。查看相关资料，询问护士4、有各项培训及考核记录检查科室的培训和考核记录本，并有签名查看相关资料，询问护士*5、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的结果记录和质量改进的内容（如有质量问题）查

8、看相关资料，询问护士6、有各种安全警示标识科室应在相应位置设有烫伤、防跌倒、针刺伤、设备故障等警示标识实地查看，询问护士7