急性心肌梗塞心电图诊断的临床进展_临床医学_医药卫生_专业资料

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1、急性心肌梗塞心电图诊断的临床进展作者:li」ik2001发布日期:2006・9・09东南人学医学院附属拥:埠市第三医院作者：杨荣平近年來.雄若急性心fill梗殖介入杵治疗的广泛开展，心电国诊断也有了较人的改观.尤我定和状动脉造笏术和溶栓治疗的临床应用，更加显踞了急件心肌梗亦的改变与窥状动脉解剖.心脏功能及再灌注之间的关系.从而加深了临床工作者对急性心肌梗亦心电图改变的认识.本文就急性心肌梗亦心电图诊斯的苦干进展加以浅述.・•无Q波心肌梗塞何题多年來•临床上一宜将心电图有无病理性Q波作沟区别急性心肌梗塞

2、是否有穿壁件梗来的依据・有衲理性Q波即说明心肌梗疾已穿壁•若无Q波则认为是非穿壁或梗寒仅在内脫下心肌.近年研究发现•心电图并不能真实反应心肌的松理改变，业穿地性急性心梗有吋可能有Q波，而穿壁性急性心梗有肘则不出现橋理性Q波。心电图与病理解剖对心肌梗那分类不一致的瓯因可能为：1,心肌内层1/2以内部分正常怙况下并不参与Q波形成；2.宜径4cm的心内朋下心肌梗塞.当深度不到左心室樂厚度的1/4时.心外膜电械即可探到界常Q波；3,QRS向崑为心肌除极向量的总和.如下壁Q波梗塞后又有新的冊壁梗塞，原來lbII

3、LAVF的Q波可消失：4•梗塞灶周囤心肌的传导阻滞。因此根摇心电图是否出现病理性Q波來判I析有无穿壁性便塞.显然是不准确的。故有学者提岀以Q波浹来和ST梗塞代怦乙更有其意义•目前主张.将急性心川1梗疫分为Q波心肌梗塞和无Q心川1梗取两种类型.这种新的分类方法有利于拆导急杵心AU梗赛的治疗及对预后的估价.亦越來越多被帑逍接受.无Q波型心fill梗塞的心电图上耍我现为ST段抬高或压低，同时伴有T波变化。山于这种复极异常并非急性心肌梗塞所特有.因此常需借助其它检査来协助诊晰“晩近研究指出：无Q波心妙1悭塞的

4、心电图改变可分为三个亚型：①ST段抬高，②ST段压低.③T波倒此此种改变应持续48小时以上,具有动态演变过程。而损伤缺血型ST段及T波界能可单独或同时合并出现.某些时候ST段改变可不明显或有时始终无ST段改变而仅有'T波并常.称为“T型心肌梗塞••无Q波心肌初耶的早期心电图ST段变化对指导窥脉溶栓起着一定作用，有认为ST段抬髙冠脉洛栓成功率高，而ST段压低者冠脉溶栓并不能提高生存率，表明心电图作为壺脉溶检的指征尚存在着一定的跟制性。大量资料揭示：无Q波心肌梗塞并发泵衰竭发生率和住院病死率以ST段压低型

5、名见，提示该型预后不良。因此认为ST段抬高型的无Q波心肌槌患者预后较ST段圧低者好.而佩立性T波变化短期恢复者较ST段压低者好。无Q波心肌梗与Q波心砂口更塞病死率相似.甚至耍高。其廉因可施与尬脉病变的严亟性.侧枝循坏虽以及即往有心力哀竭史有关•无Q波心肌梗塞的心叽代谢状态比Q波心肌披来患者保护较能存活的心肌数蛍较多•故心肌梗来后心绞痛的发生率高.由于存活的心肌很容易发生坏死•故再梗務率高.同时也易诱发恶性心律失常，乃至猝死.二，急性心肌梗塞时下壁导联ST段改变询壁心肌根塞患者常伴有一个或多个下壁导联的

6、ST段偏伙其机理至今尚不清楚.有人认为急性询壁心肌便塞时下壁ST段压低并不表明梗塞面积人或有多支冠脉解变.而是前壁ST段抬高向ift的魏面反映.属于良杵心电图现餃.但Lew笹发现急件前壁心肌梗邛伴下型导联ST段卞移时.定卞壁心All缺血的可靠描标.因此淡推可能存在右逊脉炳变，但Ferguson等冠脉适影却未证实，因而认为可能是右室前壁部分血供來自左前降支的右窣分支所致°但目前彩数文献认为，其机理可能为：①部分感者左忍脉占优势，左前降支不仅供应前壁及心尖部心加的血液而II绕过心尖部供应左室下壁部分心朋的

7、血狐故当左冠脉冊降支闭塞时.除发生急性前壁心肌梗塞外.下壁心肌也冇部分缺血性损伤。②可能是部分忠者为爼支證脉病变.即供应左室下壁心肌的右證脉或左回旋支也发生了一定稈度的获窄但尚未完全闭塞.因而形成了从左前降支到下壁心肌缺血区的侧枝循环.一旦左前降支完全闭塞•侧枝循环中I析则出现左室下壁缺血杵损書.关于急件前樂的心肌挾来的临床惹义的研究目前很少.急杵心肌梗殖后伴下壁ST段压低者较无下樂导联ST段压低者左室功能差.并发症多,多支橋变发生率窩.三，急性下壁心肌梗赛时牆前导联ST段的改变1,胸前导联ST段压低

8、急性下壁心肌根塞合并胸就导联ST段压低的发生率约为50—70%•掖當见的导联V1、V2和V3部分病例也伴有I导联和avt•导联下降。但绝大多数448-72小时ST段恢址正常.少数想者ST段可呈持续忤压低.研究认为.円胸前导联ST段〉2.0mm时.加心衰、休克、心律失鸽的发生率及貓死率明显增臥若出现V1-V6及I、avL导联广泛ST段压低提示多支血诗制变，特别是左前降支变，血局限性(V1-V4)ST段压低則捉示左前降支箱变，为前壁缺血所致。当ST段呈持续性