申请材料目录（示范文本）

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1、申请材料目录（示范文本）序号材料名称说明页码1《医疗器械经营许可延续申请表》打印件2营业执照和组织机构代码证复印件复印件3《医疗器械经营许可证》复印件复印件4法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学历或者职称证明复印件复印件5组织机构与部门设置说明打印件6经营场所和库房的房屋产权证明、租赁合同复印件7经营设施、设备目录打印件8经营质量管理制度、工作程序等文件目录打印件9计算机信息管理系统基木情况介绍和功能说明打印件10授权委托书打印件11屮报材料真实性口我保证声明打印件医疗器械经营许可延续申请表（样表）

2、企业名称许可证编号发证日期组织机构代码有效期限法定代表人企业负责人经营方式□批发□零售□批零兼营经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件延续经营条件是否有变化：本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承押一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。医疗器械经营许可变更申请表（样表）企业名称许可证编号发证日期组织机构代码有效期限

3、联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件变更事项原事项变更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住所经营场所库房地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录小规定的管理类別、分类编码及名称填写。企业经营设施设备目录（示范文本）填报单位：（盖章）_填报日期：年月曰序号名称规格型号精度

4、数量用途1办公桌6办公2电话1办公3手提电脑东芝2办公4激光打印机/复印机三星1办公5传真机1办公6展示柜188cnX85cnX40cm1展2F商品7电脑戴尔1办公8针式打印机1办公9空调1办公10分体文件柜38.5cnX85cnX40cm6办公11货柜（大）190cnX90cnX41cm1仓储用12货柜（小）38.5cnX85cnX40cm6仓储用13电风扇1仓储用14办公桌1仓储用15办公椅1仓储用16温度计1仓储用17湿度计1仓储用附件6医疗器械经营企业从业人员情况表（示范文本）填报单位：（盖章）填报日期

5、：年月曰序号姓名职务学历所学专业技术职称备注1曾XX总经理大专金融2陈XX副经理大专师范3兰XX质量管理部负责人本科临床医学4李XX销售部负责人兼业务员本科法律5兰XX质量管理员本科临床医学6刘XX验收员本科临床医学7林XX养护员、保管员大专护士8王XX会计兼出纳中专会计9罗XX售后服务员大专临床医学注：此表填企业所有从业人员情况。如人数多,本表填不下的，至少要填企业领导层及各部门负责人和相关质量管理人员、售后服务人员情况。授权委托书委托人：工作单位：职务：联系电话：被委托人：身份证号码：工作单位：职务：联系电

6、话：手机：兹委托在食品药品监督管理局办理事宜。授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。□4、签收批件的权利。□5、其他权利o委托期限自年月日至年月日o被委托人:（委托人单位公章）注：己授权的请在口中打“J”，未授权的请在口中打“X”。